Określenie albuminy jako wczesnego predyktora zakażeń pooperacyjnych w chirurgii kolorektalnej (ALB-CIR)

Chirurgia kolorektalna (CS) tradycyjnie wiąże się ze znaczną chorobowością i przedłużonym pobytem w szpitalu 1,2. Ogólny odsetek powikłań wynosi 26-35%.3,4,5,6 Powikłania infekcyjne stanowią główną przyczynę zachorowalności i śmiertelności po cięciu cesarskim.6 Pooperacyjne zakażenia w obrębie jamy brzusznej po cięciu cesarskim są głównie spowodowane nieszczelnością zespolenia (AL).7,8 Występują u 5 do 15% pacjentów i wiążą się z krótkoterminową śmiertelnością na poziomie około 20%.3 Mają również duży wpływ na wynik operacji, ponieważ wydłużają pobyt w szpitalu, zwiększają koszty leczenia i pogarszają długoterminowe przeżycie u pacjentów z rakiem.9,10,11 Wcześnie wykryte mogą być skutecznie leczone, a ich wpływ na wynik operacji jest zminimalizowany.9 Powszechnie wiadomo, że cechy kliniczne nie są dokładnymi predyktorami AL w chirurgii przewodu pokarmowego. 12,13 Liczba białych krwinek jest niewiarygodnym predyktorem zakażenia w obrębie jamy brzusznej lub uogólnionych zakażeń pooperacyjnych. Rutynowe wyobraź sobie wykrywanie wycieków nie jest opłacalne i niesie ze sobą wadę promieniowania. Czy w związku z tym konieczne jest rozpoznanie wczesnego markera zakażenia, zwłaszcza w dobie operacji „szybkiej ścieżki” lub „przyspieszonej rekonwalescencji”, w których pacjenci wypisywani są ze szpitala wkrótce po operacji, a ryzyko zakażenia wewnątrzbrzusznego ujawnia się po absolutorium, powodując w ten sposób ponowne przyjęcie i późne zarządzanie.14 Chociaż wczesna diagnoza AL jest kluczowa dla zmniejszenia jej konsekwencji klinicznych pod względem zachorowalności i śmiertelności, obecnie diagnoza AL jest często późna z powodu błędnego rozpoznania powikłań i fałszywie ujemnych wyników badań radiologicznych.15,16 Chociaż białko C-reaktywne (CRP) i prokalcytonina (PCT) zostały zaproponowane jako predyktory niekorzystnych wyników w CS, oba wykazują krytyczne ograniczenia powolnej kinetyki.17,18,19 I odwrotnie, albumina surowicy (ALB) jest białkiem podtrzymującym, które jest szybko regulowane w dół przez sygnały zapalne. , Wstępne dane sugerowały, że poziom ALB gwałtownie spadał po operacji i korelował z wynikami w raku przełyku, jamy ustnej, jamie brzusznej20 trzustki, resekcji wątroby/transplantacji i operacjach kardiochirurgicznych. Jednak brakuje prospektywnej walidacji, a ALB nie jest używany do oceny stresu chirurgicznego ani do przewidywania wyników.

Metabolizm białek jest znacznie zaburzony po jakimkolwiek traumatycznym zdarzeniu, na przykład zabiegu chirurgicznym, posocznicy i oparzeniach. ALB został zidentyfikowany jako wiarygodny wskaźnik tego procesu.21 Stężenie ALB w osoczu wykazuje istotny spadek już w kilka godzin po uderzeniu.21,22,23 We wcześniejszych badaniach oszacowano, że 77% pooperacyjnego zmniejszenia ALB było spowodowane redystrybucją, podczas gdy odpowiednio 18% i 6% przypisywano utracie krwi i katabolizmowi.24 Warto zauważyć, że szybkość wymiany przezwłośniczkowej wcześnie zależała od pierwotnego urazu i nie odnotowano wzrostu po drobnych operacjach.25,26 Po operacji cytokiny prozapalne zwiększają się z powodu stresu chirurgicznego, co prowadzi do reakcji krążących białek ostrej fazy, takich jak CRP i inteleukina-6, które są powszechnie stosowane do przewidywania powikłań po operacjach jelita grubego.20 ALB, który jest markerem stanu odżywienia i ujemnego białka ostrej fazy, zmniejsza się bezpośrednio po operacji ze względu na fizjologiczną odpowiedź na uraz. Zwiększony przeciek kapilarny ALB jest również jedną z cech ogólnoustrojowej odpowiedzi zapalnej na stres chirurgiczny, co prowadzi do obniżenia poziomu albumin w osoczu. Odpowiedź ALB na stres chirurgiczny może wystąpić wcześniej niż CRP, ponieważ ALB ma szybką kinetykę po operacji.

Istnieją badania dotyczące wykorzystania pooperacyjnego spadku ALB jako markera predykcyjnego wyniku klinicznego. Pierwsza, Hübner i kol. 21, przedstawia prospektywne badanie pilotażowe dotyczące 70 pacjentów poddawanych częstym zabiegom brzusznym o różnej wielkości. Mierzyli ALB, CRP i CPT raz dziennie, począwszy od dnia poprzedzającego operację do 5. dnia po operacji (POD). Wniosek z badania był taki, że spadek ALB we wczesnym okresie pooperacyjnym wydawał się odzwierciedlać wielkość urazu chirurgicznego i był skorelowany z niekorzystnymi wynikami klinicznymi. Grupa kontynuuje tę samą linię pracy i publikuje kolejne prospektywne badanie kohortowe z udziałem 138 pacjentów poddawanych poważnym operacjom brzusznym. Pobierają próbki krwi przed i na POD 0,1,2 i 3. Porównują spadek ALB oraz CPR i CPT. Pooperacyjne wyniki badania obejmowały powikłania i długość pobytu w szpitalu. Stwierdzili, że zmniejszenie ALB o 10% dało czułość 77,1% i swoistość 67,2% (AUC: 78,3%) w przewidywaniu powikłań. Z drugiej strony stwierdzili również, że zmniejszenie ALB o 10% w badaniu POD1 wykazało trzykrotnie zwiększone ryzyko ogólnych powikłań pooperacyjnych.21 Grupa Antoher, Ge i wsp.27 przeprowadzili retrospektywne badanie obejmujące 626 pacjentów poddawanych dużym operacjom jelita grubego, którego głównym celem była identyfikacja czynników ryzyka powikłań pooperacyjnych oraz identyfikacja czynników związanych ze zmniejszeniem ALB. Badanie to wykazało, że pacjenci z większym względnym spadkiem ALB w surowicy w POD 2 byli bardziej narażeni na powikłania pooperacyjne, przedłużony pobyt w szpitalu pooperacyjnym, większą liczbę zakażeń miejsca operowanego po operacji jelita grubego. Wartość odcięcia 15% redukcji ALB w surowicy na POD 2 wyróżniała pacjentów z niskim i wysokim ryzykiem powikłań pooperacyjnych we wcześniejszym stadium i była dokładniejsza niż poziom CRP na POD 3 i 4.

Są to wstępne dane, które skłoniły nas do rozpoczęcia naszego badania w celu wykazania użyteczności pooperacyjnego zmniejszenia stężenia albumin w surowicy jako wczesnego wykrywacza nieszczelności zespolenia i powikłań infekcyjnych u pacjentów poddawanych poważnym operacjom jelita grubego. Badanie to miało na celu przetestowanie hipotez, że wczesne pooperacyjny spadek albuminy może przewidywać nieszczelność zespolenia, a także może przewidywać pooperacyjne powikłania infekcyjne wcześniej niż inne markery biologiczne