Kauko-iskeeminen esihoito kardiopulmonaalisen ohituksen aikana (RIPC)

Remote ischemic preconditioning (RIPC) on ilmiö, jossa ohimenevät ei-vaurioittavat iskemia-/reperfuusiojaksot, jotka kohdistetaan sydämen ulkopuolella olevaan elimeen, voivat suojata sydänlihasta iskemialta/reperfuusiovauriolta. RIPC:n on havaittu olevan houkutteleva strategia sydänlihasvaurion vähentämiseksi ja sydänleikkauksen saaneiden potilaiden tulosten parantamiseksi. Tämän suojan tarkkoja mekanismeja ei vielä tunneta, vaikka solunsisäisten kinaasivasteiden stimulaatiolla ja tulehdusreittien estämisellä on kummallakin oma roolinsa.

RIPC voidaan suorittaa täyttämällä ja tyhjentämällä normaali verenpainemansetti tai pneumaattinen kiristysside ylä- tai alaraajoissa lyhyen iskemian ja reperfuusion aiheuttamiseksi, mikä on mekanismi, jolla vamma tapahtuu potilailla, joille tehdään avoin sydänleikkaus.

ANESTEETTISET TEKNIIKKA Kaikki potilaat tutkitaan ennen leikkausta ja tutkitaan täydellisen verenkuvan, hyytymisprofiilin, munuaisten ja munuaisten toiminnan sekä elektrolyyttien perusteella. Elektrokardiografia, rintakehän röntgenkuvaus ja kaikukardiografia tehdään rutiininomaisesti. Sepelvaltimon angiografiaa ja kaulavaltimon dupleksia pyydetään potilailta, jotka ovat valmiita sepelvaltimon ohitussiirtoon (CABG).

Potilaalle annetaan esilääkitys 10 mg:n morfiinin lihaksensisäisellä injektiolla leikkausaamuna. Ennen anestesian induktiota käytetään viisikytkentäistä elektrokardiografiajärjestelmää, jolla seurataan sykettä, rytmiä ja ST-segmenttejä (johdot II ja V5). Pulssioksimetri-anturi kiinnitetään ja perifeerinen laskimokanyyli asetetaan. Valtimopaineen mittaamista ja verinäytteen ottoa varten 20 G:n kanyyli asetetaan joko oikeaan tai vasempaan säteittäiseen valtimoon paikallispuudutuksessa. Yleisanestesia indusoidaan fentanyylillä (3-5 μg/kg), propofolilla titrataan vasteen mukaan, ja sen jälkeen atrakuurilla (0,5 mg/kg).

Henkitorvi intuboidaan, potilaat tuuletetaan koneellisesti hapella ilmassa normokarbian saavuttamiseksi. Tämä varmistetaan säteittäisvaltimoveren kaasuanalyysillä. Myös ruokatorven lämpötila-anturi ja Foley-katetri asetetaan.

Lääkeinfuusiota varten kolminkertainen keskuslaskimokatetri asetetaan oikean sisäisen kaulalaskimon kautta.

Anestesiaa ylläpidetään inhaloitavalla isofluraanilla, lisää fentanyyliä ruiskutetaan ennen ihon viiltoa sekä sternotomialla ja atrakuriuminfuusiolla lihasten rentoutumisen jatkamiseksi.

Kehonulkoisen verenkierron aikana potilaat saavat propofoli-infuusion atrakuuri-infuusion lisäksi.

Ennen kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen (CPB) aloittamista potilaat saavat suonensisäisesti traneksaamihappoa (2 g) ja hepariinia (300-500 yksikköä/kg ruumiinpainoa) aktivoidun hyytymisajan saavuttamiseksi > 400 s. CPB aloitettiin nousevan aorttakanyylin ja kaksivaiheisen oikean eteiskanyylin kautta. Ennen CPB:tä, sen aikana ja sen jälkeen (pumpun verenvirtaus: 2,4 l/min/m2) keskimääräinen valtimopaine säädettiin yli 60 mmHg:iin. Sydämenpysähdys indusoidaan kylmällä antegradisella kristalloidisella kardioplegialla (St Thomasin liuos) tai lämpimällä jaksottaisella antegradisella veren kardioplegialla. Laktaattirikastettua Ringerin liuosta lisätään CPB-kiertoon säiliön tilavuuden ylläpitämiseksi tarvittaessa, ja pakattuja punasoluja lisätään, kun hemoglobiinipitoisuus laskee alle 7 g/dl.

Kun potilas on lämmitetty uudelleen 37 °C:seen ja erotettu CPB:stä, hepariinin käännös protamiinisulfaatilla ja rintalastan sulkeminen, potilaat siirretään teho-osastolle.