Vzdálená ischemická preconditioning během kardiopulmonálního bypassu (RIPC)

Vzdálená ischemická preconditioning (RIPC) je fenomén, kdy přechodné nepoškozující ischemické/reperfuzní epizody aplikované na orgán vzdálený od srdce mohou chránit myokard před ischemickým/reperfuzním poškozením. Bylo zjištěno, že RIPC je atraktivní strategií ke snížení poškození myokardu a zlepšení výsledků u pacientů podstupujících srdeční operaci. Přesné mechanismy této ochrany nejsou dosud známy, ačkoliv stimulace intracelulárních kinázových odpovědí pro přežití a inhibice zánětlivých drah hrají roli.

RIPC lze provést neinvazivním nafouknutím a vypuštěním standardní manžety krevního tlaku nebo pneumatického turniketu na horních nebo dolních končetinách k vyvolání krátké ischemie a reperfuze, což je mechanismus, kterým dochází k poranění u pacientů podstupujících otevřenou srdeční operaci.

ANESTETICKÁ TECHNIKA Všichni pacienti budou předoperačně vyšetřeni a vyšetřeni kompletním krevním obrazem, koagulačním profilem, renálními a ledvinovými funkcemi a elektrolyty. Rutinně se bude provádět elektrokardiografie, rentgen hrudníku a echokardiografie. U pacientů připravených na koronární arteriální bypass (CABG) bude vyžadována koronarografie a karotický duplex.

Pacient bude premedikován intramuskulární injekcí 10 mg morfinu ráno v den operace. Před úvodem do anestezie bude aplikován pětisvodový elektrokardiografický systém pro monitorování srdeční frekvence, rytmu a segmentů ST (svody II a V5). Připojí se sonda pulzního oxymetru a zavede se periferní žilní kanyla. Pro měření arteriálního tlaku a odběru krve se v lokální anestezii zavede 20G kanyla buď do pravé nebo levé radiální arterie. Celková anestezie bude vyvolána fentanylem (3-5 μg/kg), propofolem titrovaným podle odpovědi a následně atrakuriem (0,5 mg/kg).

Trachea bude intubována, pacienti budou mechanicky ventilováni kyslíkem ve vzduchu tak, aby bylo dosaženo normokarbie. To bude potvrzeno analýzou radiálních arteriálních krevních plynů. Dále bude umístěna jícnová teplotní sonda a Foleyův katétr.

Pro infuzi léku se zavede trojlumenový centrální žilní katétr přes pravou vnitřní jugulární žílu.

Anestezie bude udržována inhalačním isofluranem, s dalším fentanylem injikovaným před kožní incizí, stejně jako sternotomií a infuzí atrakuria pro pokračující svalovou relaxaci.

Během mimotělního oběhu budou pacienti dostávat infuzi propofolu navíc k infuzi atrakuria.

Před zahájením kardiopulmonálního bypassu (CPB) dostanou pacienti intravenózně kyselinu tranexamovou (2 g) a heparin (300-500 jednotek/kg tělesné hmotnosti), aby bylo dosaženo aktivovaného času srážení > 400 s. CPB byla zavedena pomocí ascendentní aortální kanyly a dvoustupňové kanyly pravé síně. Před, během a po CPB (průtok krve pumpou: 2,4 l/min/m2) byl střední arteriální tlak upraven tak, aby přesáhl 60 mmHg. Srdeční zástava bude vyvolána studenou antegrádní krystaloidní kardioplegií (roztok St Thomas) nebo teplou intermitentní antegrádní krevní kardioplegií. Ringerův roztok obohacený o laktát bude přidán do okruhu CPB, aby se v případě potřeby zachoval objem rezervoáru, a balené červené krvinky se přidají, když koncentrace hemoglobinu klesne pod 7 g/dl.

Po zahřátí pacienta na 37°C a separaci od CPB, reverzi heparinu protaminsulfátem a uzavření hrudní kosti budou pacienti převezeni na jednotku intenzivní péče.