Fernischämische Vorkonditionierung während des kardiopulmonalen Bypasses (RIPC)

Remote ischämische Präkonditionierung (RIPC) ist ein Phänomen, bei dem vorübergehende, nicht verletzende Ischämie-/Reperfusionsepisoden, die auf ein vom Herzen entferntes Organ angewendet werden, das Myokard vor einer Ischämie-/Reperfusionsschädigung schützen können. RIPC hat sich als attraktive Strategie zur Reduzierung von Myokardschäden und zur Verbesserung des Ergebnisses bei Patienten erwiesen, die sich einer Herzoperation unterziehen. Die genauen Mechanismen dieses Schutzes sind noch nicht bekannt, obwohl die Stimulierung überlebensfördernder intrazellulärer Kinase-Reaktionen und die Hemmung von Entzündungswegen jeweils eine Rolle spielen.

RIPC kann durch nichtinvasives Aufblasen und Entleeren einer Standard-Blutdruckmanschette oder eines pneumatischen Tourniquets an den oberen oder unteren Gliedmaßen durchgeführt werden, um eine kurze Ischämie und Reperfusion auszulösen, den Mechanismus, durch den es bei Patienten, die sich einer offenen Herzoperation unterziehen, zu Verletzungen kommt.

Anästhesietechnik: Alle Patienten werden präoperativ untersucht und anhand eines vollständigen Blutbildes, Gerinnungsprofils, Nieren- und Nierenfunktionen sowie Elektrolyten untersucht. Elektrokardiographie, Röntgenaufnahme des Brustkorbs und Echokardiographie werden routinemäßig durchgeführt. Bei Patienten, die auf eine Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) vorbereitet sind, werden eine Koronarangiographie und ein Karotis-Duplex erforderlich sein.

Der Patient erhält am Morgen der Operation eine Prämedikation durch intramuskuläre Injektion von 10 mg Morphin. Vor Einleitung der Narkose wird ein Elektrokardiographiesystem mit fünf Ableitungen eingesetzt, um Herzfrequenz, Rhythmus und ST-Segmente (Ableitungen II und V5) zu überwachen. Es wird eine Pulsoximetersonde angebracht und eine periphere Venenkanüle platziert. Zur Messung des arteriellen Drucks und zur Blutentnahme wird unter örtlicher Betäubung eine 20-G-Kanüle in die rechte oder linke Arteria radialis eingeführt. Die Vollnarkose wird durch Fentanyl (3–5 μg/kg) eingeleitet, Propofol wird entsprechend der Reaktion titriert, gefolgt von Atracurium (0,5 mg/kg).

Die Luftröhre wird intubiert, die Patienten werden mechanisch mit Luftsauerstoff beatmet, um eine Normokarbie zu erreichen. Dies wird durch eine radiale arterielle Blutgasanalyse bestätigt. Außerdem werden eine Ösophagus-Temperatursonde und ein Foley-Katheter platziert.

Zur Medikamenteninfusion wird ein dreilumiger Zentralvenenkatheter über die rechte Vena jugularis interna eingeführt.

Die Anästhesie wird durch inhaliertes Isofluran aufrechterhalten, wobei vor dem Hautschnitt zusätzlich Fentanyl injiziert wird, sowie Sternotomie und Atracurium-Infusion zur weiteren Muskelentspannung.

Während der extrakorporalen Zirkulation erhalten die Patienten zusätzlich zur Atracurium-Infusion eine Propofol-Infusion.

Vor Beginn des kardiopulmonalen Bypasses (CPB) erhalten die Patienten intravenös Tranexamsäure (2 g) und Heparin (300–500 Einheiten/kg Körpergewicht), um eine aktivierte Gerinnungszeit von > 400 s zu erreichen. Die CPB wurde über eine aufsteigende Aortenkanüle und eine zweistufige rechte Vorhofkanüle eingeleitet. Vor, während und nach CPB (Pumpblutfluss: 2,4 l/min/m2) wurde der mittlere arterielle Druck auf über 60 mmHg eingestellt. Ein Herzstillstand wird durch kalte antegrade kristalloide Kardioplegie (St. Thomas-Lösung) oder warme intermittierende antegrade Blutkardioplegie induziert. Mit Laktat angereicherte Ringer-Lösung wird dem CPB-Kreislauf hinzugefügt, um bei Bedarf das Reservoirvolumen aufrechtzuerhalten, und gepackte rote Blutkörperchen werden hinzugefügt, wenn die Hämoglobinkonzentration auf weniger als 7 g/dl sinkt.

Nach der Wiedererwärmung des Patienten auf 37 °C und der Trennung von CPB, der Umkehrung von Heparin durch Protaminsulfat und dem Sternumverschluss werden die Patienten auf die Intensivstation verlegt.