Precondizionamento ischemico remoto durante bypass cardiopolmonare (RIPC)

Il precondizionamento ischemico remoto (RIPC) è un fenomeno in cui transitori episodi di ischemia/riperfusione non dannosi applicati a un organo lontano dal cuore possono proteggere il miocardio dal danno da ischemia/riperfusione. La RIPC si è rivelata una strategia interessante per ridurre il danno miocardico e migliorare l'esito nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia. I meccanismi esatti di questa protezione non sono ancora noti, sebbene la stimolazione delle risposte chinasiche intracellulari pro-sopravvivenza e l'inibizione delle vie infiammatorie svolgano ciascuna un ruolo.

La RIPC può essere eseguita gonfiando e sgonfiando in modo non invasivo un bracciale standard per la pressione sanguigna o un laccio emostatico pneumatico sugli arti superiori o inferiori per indurre una breve ischemia e riperfusione, che è il meccanismo attraverso il quale si verifica una lesione nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca aperta.

TECNICA ANESTETICA Tutti i pazienti saranno esaminati preoperatoriamente e studiati mediante esame emocromocitometrico completo, profilo di coagulazione, funzionalità renale e renale ed elettroliti. L'elettrocardiografia, la radiografia del torace e l'ecocardiografia saranno eseguiti di routine. L'angiografia coronarica e il duplex arterioso carotideo saranno richiesti nei pazienti preparati per l'innesto di bypass coronarico (CABG).

Il paziente verrà premedicato mediante iniezione intramuscolare di 10 mg di morfina la mattina dell'operazione. Prima dell'induzione dell'anestesia, verrà applicato un sistema di elettrocardiografia a cinque derivazioni per monitorare la frequenza cardiaca, il ritmo e i segmenti ST (derivazioni II e V5). Verrà attaccata una sonda per pulsossimetro e verrà posizionata una cannula venosa periferica. Per la misurazione della pressione arteriosa e il prelievo di sangue, verrà inserita una cannula da 20 G nell'arteria radiale destra o sinistra in anestesia locale. L'anestesia generale sarà indotta da fentanil (3-5 μg/kg), propofol titolato in base alla risposta, seguito da atracurio (0,5 mg/kg).

La trachea sarà intubata, i pazienti saranno ventilati meccanicamente con ossigeno in aria in modo da raggiungere la normocapnia. Ciò sarà confermato dall'emogasanalisi arteriosa radiale. Verranno posizionati anche una sonda per la temperatura esofagea e un catetere di Foley.

Per l'infusione di farmaci, verrà inserito un catetere venoso centrale a triplo lume attraverso la vena giugulare interna destra.

L'anestesia verrà mantenuta mediante isoflurano inalato, con ulteriore fentanil iniettato prima dell'incisione cutanea, nonché sternotomia e infusione di atracurio per un continuo rilassamento muscolare.

Durante la circolazione extracorporea, i pazienti riceveranno l'infusione di propofol in aggiunta all'infusione di atracurio.

Prima dell'inizio del bypass cardiopolmonare (CPB), i pazienti riceveranno acido tranexamico per via endovenosa (2 g) ed eparina (300-500 unità/kg di peso corporeo) per raggiungere un tempo di coagulazione attivato > 400 s. Il CPB è stato istituito tramite una cannula aortica ascendente e una cannula atriale destra a due stadi. Prima, durante e dopo CPB (flusso sanguigno alla pompa: 2,4 l/min/m2), la pressione arteriosa media è stata regolata per superare i 60 mmHg. L'arresto cardiaco sarà indotto con cardioplegia cristalloide anterograda fredda (soluzione di St Thomas) o cardioplegia ematica anterograda calda intermittente. La soluzione di Ringer arricchita in lattato verrà aggiunta al circuito CPB per mantenere il volume del serbatoio quando necessario e verranno aggiunti globuli rossi concentrati quando la concentrazione di emoglobina scende a meno di 7 g / dl.

Dopo il riscaldamento del paziente a 37°C e la separazione dal CPB, l'inversione dell'eparina mediante protamina solfato e la chiusura dello sterno, i pazienti verranno trasferiti all'unità di terapia intensiva.