Fjärrstyrd ischemisk förkonditionering under kardiopulmonell bypass (RIPC)

Remote ischemic preconditioning (RIPC) är ett fenomen där övergående icke-skadliga ischemi/reperfusionsepisoder som appliceras på ett organ borta från hjärtat kan skydda myokardiet från ischemi/reperfusionsskada. RIPC har visat sig vara en attraktiv strategi för att minska myokardskada och förbättra resultatet hos patienter som genomgår hjärtkirurgi. De exakta mekanismerna för detta skydd är ännu inte kända, även om stimulering av prosurvival intracellulära kinassvar och hämning av inflammatoriska vägar var och en spelar en roll.

RIPC kan utföras genom icke-invasiv uppblåsning och tömning av en standardblodtrycksmanschett eller pneumatisk tourniquet på de övre eller nedre extremiteterna för att inducera kortvarig ischemi och reperfusion, vilket är den mekanism genom vilken skada uppstår hos patienter som genomgår öppen hjärtkirurgi.

ANESTETEKNIK Alla patienter kommer att undersökas preoperativt och undersökas med hjälp av fullständigt blodvärde, koagulationsprofil, njur- och njurfunktioner och elektrolyter. Elektrokardiografi, lungröntgen och ekokardiografi kommer att göras rutinmässigt. Kranskärlsangiografi och halspulsåderduplex kommer att efterfrågas hos patienter förberedda för kranskärlsbypasstransplantat (CABG).

Patienten kommer att premedicineras genom intramuskulär injektion av 10 mg morfin på morgonen efter operationen. Innan induktion av anestesi kommer ett elektrokardiografisystem med fem avledningar att användas för att övervaka hjärtfrekvens, rytm och ST-segment (avledningar II och V5). En pulsoximetersond kommer att fästas och en perifer venkanyl kommer att placeras. För mätning av artärtryck och blodprovstagning, kommer en 20 G kanyl att föras in i antingen höger eller vänster radiell artär under lokalbedövning. Generell anestesi kommer att induceras av fentanyl (3-5 μg/kg), propofol titrerad enligt svar, följt av atracurium (0,5 mg/kg).

Luftstrupen kommer att intuberas, patienterna ventileras mekaniskt med syre i luften för att uppnå normokarbi. Detta kommer att bekräftas genom radiell arteriell blodgasanalys. En esofagustemperatursond och en Foley-kateter kommer också att placeras.

För läkemedelsinfusion kommer en central venkateter med trippellumen att föras in via den högra inre halsvenen.

Anestesin kommer att upprätthållas med inhalerad isofluran, med ytterligare fentanyl som injiceras före hudsnittet samt sternotomi och atracuriuminfusion för fortsatt muskelavslappning.

Under extrakorporeal cirkulation kommer patienter att få propofolinfusion utöver atracuriuminfusion.

Före påbörjad kardiopulmonell bypass (CPB) får patienterna intravenöst tranexamsyra (2 g) och heparin (300-500 enheter/kg kroppsvikt) för att uppnå en aktiverad koaguleringstid > 400 s. CPB inleddes via en uppåtgående aortakanyl och en tvåstegs höger förmakskanyl. Före, under och efter CPB (pumpblodflöde: 2,4 l/min/m2) justerades medelartärtrycket till att överstiga 60 mmHg. Hjärtstopp kommer att induceras med kall antegrad kristalloid kardioplegi (St Thomas-lösning) eller varm intermittent antegrad blodkardioplegi. Laktatberikad Ringers lösning kommer att tillsättas till CPB-kretsen för att behålla reservoarvolymen vid behov, och packade röda blodkroppar kommer att tillsättas när hemoglobinkoncentrationen minskar till mindre än 7 g/dl.

Efter återuppvärmning av patienten till 37°C och separation från CPB, reversering av heparin med protaminsulfat och sternal stängning, kommer patienterna att överföras till intensivvårdsavdelningen.