Preacondicionamiento isquémico remoto durante el bypass cardiopulmonar (RIPC)

El preacondicionamiento isquémico remoto (RIPC) es un fenómeno en el que episodios transitorios de isquemia/reperfusión no perjudiciales aplicados a un órgano alejado del corazón pueden proteger el miocardio de lesiones por isquemia/reperfusión. Se ha descubierto que la RIPC es una estrategia atractiva para reducir la lesión miocárdica y mejorar el resultado en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Los mecanismos exactos de esta protección aún no se conocen, aunque la estimulación de las respuestas de la cinasa intracelular prosupervivencia y la inhibición de las vías inflamatorias desempeñan un papel.

La RIPC se puede realizar mediante el inflado y desinflado no invasivo de un manguito de presión arterial estándar o un torniquete neumático en las extremidades superiores o inferiores para inducir una breve isquemia y reperfusión, que es el mecanismo por el cual se produce la lesión en pacientes sometidos a cirugía cardíaca abierta.

TÉCNICA ANESTÉSICA Todos los pacientes serán examinados antes de la operación e investigados mediante hemograma completo, perfil de coagulación, funciones renales y renales y electrolitos. Se realizarán electrocardiografías, radiografías de tórax y ecocardiografías de forma rutinaria. Se solicitará angiografía coronaria y dúplex arterial carotídeo en pacientes preparados para injerto de derivación de arteria coronaria (CABG).

El paciente será premedicado mediante inyección intramuscular de 10 mg de morfina en la mañana de la operación. Antes de la inducción de la anestesia, se aplicará un sistema de electrocardiografía de cinco derivaciones para monitorear la frecuencia cardíaca, el ritmo y los segmentos ST (derivaciones II y V5). Se conectará una sonda de oxímetro de pulso y se colocará una cánula venosa periférica. Para la medición de la presión arterial y el muestreo de sangre, se insertará una cánula de 20 G en la arteria radial derecha o izquierda bajo anestesia local. La anestesia general se inducirá con fentanilo (3-5 μg/kg), propofol titulado según respuesta, seguido de atracurio (0,5 mg/kg).

Se intubará la tráquea, los pacientes serán ventilados mecánicamente con oxígeno en el aire para lograr la normocarbia. Esto se confirmará mediante un análisis de gases en sangre arterial radial. También se colocará una sonda de temperatura esofágica y un catéter de Foley.

Para la infusión de fármacos, se insertará un catéter venoso central de triple lumen a través de la vena yugular interna derecha.

La anestesia se mantendrá con isoflurano inhalado, con fentanilo adicional inyectado antes de la incisión en la piel, así como esternotomía e infusión de atracurio para una relajación muscular continua.

Durante la circulación extracorpórea, los pacientes recibirán una infusión de propofol además de una infusión de atracurio.

Antes de iniciar el bypass cardiopulmonar (CPB), los pacientes recibirán ácido tranexámico (2 g) y heparina (300-500 unidades/kg de peso corporal) por vía intravenosa para lograr un tiempo de coagulación activada > 400 s. La CEC se instituyó a través de una cánula de aorta ascendente y una cánula de aurícula derecha de dos etapas. Antes, durante y después de la CEC (flujo sanguíneo de la bomba: 2,4 l/min/m2), la presión arterial media se ajustó para superar los 60 mmHg. El paro cardíaco se inducirá con cardioplejía cristaloide anterógrada fría (solución de Santo Tomás) o cardioplejía sanguínea anterógrada intermitente caliente. Se agregará solución de Ringer enriquecida con lactato al circuito de CEC para mantener el volumen del reservorio cuando sea necesario, y se agregarán concentrados de glóbulos rojos cuando la concentración de hemoglobina disminuya a menos de 7 g/dl.

Después de recalentar al paciente a 37 °C y separarlo de la CEC, revertir la heparina por sulfato de protamina y cerrar el esternón, los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados intensivos.