Pré-condicionamento isquêmico remoto durante circulação extracorpórea (RIPC)

O pré-condicionamento isquêmico remoto (CPIR) é um fenômeno em que episódios transitórios de isquemia/reperfusão não prejudiciais aplicados a um órgão distante do coração podem proteger o miocárdio da lesão de isquemia/reperfusão. O RIPC tem se mostrado uma estratégia atraente para reduzir a lesão miocárdica e melhorar os resultados em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Os mecanismos exatos dessa proteção ainda não são conhecidos, embora a estimulação das respostas pró-sobrevivência da quinase intracelular e a inibição das vias inflamatórias desempenhem um papel.

O CPIR pode ser realizado pela insuflação e desinsuflação não invasiva de um manguito de pressão arterial padrão ou torniquete pneumático nos membros superiores ou inferiores para induzir breve isquemia e reperfusão, que é o mecanismo pelo qual ocorre lesão em pacientes submetidos a cirurgia cardíaca aberta.

TÉCNICA ANESTÉSICA Todos os pacientes serão examinados no pré-operatório e investigados por hemograma completo, perfil de coagulação, função renal e renal e eletrólitos. Eletrocardiografia, radiografia de tórax e ecocardiografia serão realizados rotineiramente. A angiografia coronária e o duplex da artéria carótida serão solicitados em pacientes preparados para cirurgia de revascularização miocárdica (CABG).

O paciente será pré-medicado por injeção intramuscular de 10mg de morfina na manhã da operação. Antes da indução da anestesia, um sistema de eletrocardiografia de cinco derivações será aplicado para monitorar frequência cardíaca, ritmo e segmentos ST (derivações II e V5). Uma sonda de oxímetro de pulso será conectada e uma cânula venosa periférica será colocada. Para medição da pressão arterial e coleta de sangue, uma cânula de 20 G será inserida na artéria radial direita ou esquerda sob anestesia local. A anestesia geral será induzida por fentanil (3-5 μg/kg), propofol titulado de acordo com a resposta, seguido de atracúrio (0,5 mg/kg).

A traquéia será intubada, os pacientes serão ventilados mecanicamente com oxigênio no ar para atingir a normocarbia. Isso será confirmado por análise de gasometria arterial radial. Uma sonda de temperatura esofágica e um cateter de Foley também serão colocados.

Para infusão de drogas, um cateter venoso central de triplo lúmen será inserido através da veia jugular interna direita.

A anestesia será mantida por isoflurano inalatório, com fentanil adicional injetado antes da incisão da pele, bem como esternotomia e infusão de atracúrio para relaxamento muscular contínuo.

Durante a circulação extracorpórea, os pacientes receberão infusão de propofol além da infusão de atracúrio.

Antes do início da circulação extracorpórea (CEC), os pacientes receberão ácido tranexâmico (2 g) e heparina (300-500 unidades/kg de peso corporal) por via intravenosa para atingir um tempo de coagulação ativado > 400 s. A CEC foi instituída por cânula aórtica ascendente e cânula atrial direita de dois estágios. Antes, durante e após a CEC (fluxo da bomba: 2,4 l/min/m2), a pressão arterial média foi ajustada para exceder 60 mmHg. A parada cardíaca será induzida com cardioplegia cristalóide anterógrada fria (solução de St Thomas) ou cardioplegia sanguínea anterógrada intermitente quente. A solução de Ringer enriquecida com lactato será adicionada ao circuito de CEC para manter o volume do reservatório quando necessário, e concentrados de hemácias serão adicionados quando a concentração de hemoglobina cair para menos de 7 g/dl.

Após reaquecimento do paciente a 37°C e separação da CEC, reversão da heparina por sulfato de protamina e fechamento esternal, os pacientes serão transferidos para a unidade de terapia intensiva.