Zdalne przygotowanie niedokrwienne podczas krążenia pozaustrojowego (RIPC)

Zdalne niedokrwienie wstępne (RIPC) to zjawisko, w którym przejściowe epizody niedokrwienia/reperfuzji, które nie powodują uszkodzeń, zastosowane do narządu z dala od serca, mogą chronić mięsień sercowy przed uszkodzeniem niedokrwiennym/reperfuzyjnym. Stwierdzono, że RIPC jest atrakcyjną strategią zmniejszania uszkodzenia mięśnia sercowego i poprawy wyników u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym. Dokładne mechanizmy tej ochrony nie są jeszcze znane, chociaż stymulacja prosurvivalowych odpowiedzi kinazy wewnątrzkomórkowej i hamowanie szlaków zapalnych odgrywają pewną rolę.

RIPC można wykonać poprzez nieinwazyjne nadmuchiwanie i opróżnianie standardowego mankietu do pomiaru ciśnienia krwi lub pneumatycznej opaski uciskowej na kończynach górnych lub dolnych w celu wywołania krótkotrwałego niedokrwienia i reperfuzji, co jest mechanizmem, dzięki któremu dochodzi do urazu u pacjentów poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym na otwartym planie.

TECHNIKA ZNIECZULENIA Wszyscy pacjenci zostaną przedoperacyjnie zbadani i zbadani pod kątem pełnej morfologii krwi, profilu krzepnięcia, funkcji nerek i nerek oraz elektrolitów. Elektrokardiografia, prześwietlenie klatki piersiowej i echokardiografia będą rutynowo wykonywane. U pacjentów przygotowanych do pomostowania aortalno-wieńcowego (CABG) wymagane będzie wykonanie koronarografii i dupleksu tętnicy szyjnej.

Rano w dniu operacji pacjent otrzyma premedykację poprzez domięśniowe wstrzyknięcie 10 mg morfiny. Przed indukcją znieczulenia zostanie zastosowany pięcioodprowadzeniowy system elektrokardiograficzny do monitorowania częstości akcji serca, rytmu i odcinka ST (odprowadzenia II i V5). Zostanie podłączona sonda pulsoksymetryczna i umieszczona zostanie obwodowa kaniula żylna. W celu pomiaru ciśnienia tętniczego i pobrania krwi kaniula 20 G zostanie wprowadzona do prawej lub lewej tętnicy promieniowej w znieczuleniu miejscowym. Znieczulenie ogólne zostanie wywołane przez fentanyl (3-5 μg/kg), propofol miareczkowany w zależności od odpowiedzi, a następnie atrakurium (0,5 mg/kg).

Tchawica zostanie zaintubowana, pacjenci będą wentylowani mechanicznie tlenem w powietrzu, tak aby osiągnąć normokarbię. Potwierdzi to badanie gazometrii krwi tętniczej promieniowej. Zostanie również umieszczona sonda temperatury przełyku i cewnik Foleya.

Do wlewu leku przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną wprowadzany jest trzyświatłowy cewnik do żyły centralnej.

Znieczulenie będzie podtrzymywane za pomocą wziewnego izofluranu, z dodatkowym wstrzyknięciem fentanylu przed nacięciem skóry, jak również sternotomii i infuzji atrakurium w celu dalszego zwiotczenia mięśni.

Podczas krążenia pozaustrojowego oprócz infuzji atrakurium pacjenci będą otrzymywali propofol we wlewie.

Przed rozpoczęciem krążenia pozaustrojowego (CPB) pacjenci otrzymają dożylnie kwas traneksamowy (2 g) i heparynę (300-500 j./kg masy ciała) w celu uzyskania aktywowanego czasu krzepnięcia > 400 s. CPB wprowadzono za pomocą kaniuli aorty wstępującej i dwustopniowej kaniuli prawego przedsionka. Przed, w trakcie i po CPB (przepływ krwi przez pompę: 2,4 l/min/m2) średnie ciśnienie tętnicze skorygowano tak, aby przekraczało 60 mmHg. Zatrzymanie krążenia zostanie wywołane zimną kardioplegią wstępującą krystaloidów (roztwór St Thomas) lub przerywaną kardioplegią wstępującą krwią ciepłą. Roztwór Ringera wzbogacony mleczanami zostanie dodany do obwodu CPB w celu utrzymania objętości zbiornika w razie potrzeby, a koncentrat krwinek czerwonych zostanie dodany, gdy stężenie hemoglobiny spadnie poniżej 7 g/dl.

Po ogrzaniu chorego do 37°C i oddzieleniu od CPB, odwróceniu heparyny siarczanem protaminy i zamknięciu mostka chorzy zostaną przeniesieni na oddział intensywnej terapii.