Ischemische preconditionering op afstand tijdens cardiopulmonale bypass (RIPC)

Remote ischemische preconditionering (RIPC) is een fenomeen waarbij voorbijgaande niet-schadelijke ischemie/reperfusie-episodes die worden aangebracht op een orgaan dat niet bij het hart ligt, het myocard kunnen beschermen tegen ischemie/reperfusiebeschadiging. RIPC is een aantrekkelijke strategie gebleken om myocardletsel te verminderen en de uitkomst te verbeteren bij patiënten die een hartoperatie ondergaan. De exacte mechanismen van deze bescherming zijn nog niet bekend, hoewel stimulatie van prosurvivale intracellulaire kinaseresponsen en remming van ontstekingsroutes elk een rol spelen.

RIPC kan worden uitgevoerd door niet-invasieve inflatie en deflatie van een standaard bloeddrukmanchet of pneumatische tourniquet op de bovenste of onderste ledematen om korte ischemie en reperfusie te induceren, wat het mechanisme is waardoor letsel optreedt bij patiënten die een openhartoperatie ondergaan.

ANESTHETISCHE TECHNIEK Alle patiënten worden preoperatief onderzocht en onderzocht op volledig bloedbeeld, stollingsprofiel, nier- en nierfunctie en elektrolyten. Elektrocardiografie, thoraxfoto en echocardiografie worden routinematig uitgevoerd. Coronaire angiografie en carotis-arteriële duplex zullen worden aangevraagd bij patiënten die zijn voorbereid op een coronaire bypass-transplantaat (CABG).

De patiënt krijgt premedicatie door intramusculaire injectie van 10 mg morfine in de ochtend van de operatie. Voorafgaand aan de inleiding van de anesthesie wordt een elektrocardiografiesysteem met vijf afleidingen toegepast om de hartslag, het ritme en de ST-segmenten (afleidingen II en V5) te bewaken. Er wordt een pulsoximetersonde bevestigd en er wordt een perifere veneuze canule geplaatst. Voor het meten van de arteriële druk en het nemen van bloedafnames wordt onder plaatselijke verdoving een canule van 20 G in de rechter of linker radiale slagader ingebracht. Algemene anesthesie zal worden geïnduceerd door fentanyl (3-5 μg/kg), propofol getitreerd volgens respons, gevolgd door atracurium (0,5 mg/kg).

De luchtpijp wordt geïntubeerd, patiënten worden mechanisch beademd met zuurstof in de lucht om normocarbia te bereiken. Dit wordt bevestigd door radiale arteriële bloedgasanalyse. Er worden ook een slokdarmtemperatuursonde en een Foley-katheter geplaatst.

Voor medicijninfusie wordt een centraal veneuze katheter met drie lumen ingebracht via de rechter interne halsader.

De anesthesie wordt gehandhaafd door geïnhaleerde isofluraan, met extra fentanyl geïnjecteerd voorafgaand aan huidincisie, evenals sternotomie en atracuriuminfusie voor voortdurende spierontspanning.

Tijdens extracorporale circulatie krijgen patiënten naast atracurium-infusie ook propofol-infusie.

Voordat de cardiopulmonale bypass (CPB) wordt gestart, krijgen de patiënten intraveneus tranexaminezuur (2 g) en heparine (300-500 eenheden/kg lichaamsgewicht) toegediend om een ​​geactiveerde stollingstijd > 400 s te bereiken. CPB werd ingesteld via een opgaande aortacanule en een tweetraps rechteratriale canule. Voor, tijdens en na CPB (pompbloedstroom: 2,4 l/min/m2) werd de gemiddelde arteriële druk aangepast tot boven de 60 mmHg. Hartstilstand wordt geïnduceerd met koude antegrade kristalloïde cardioplegie (St Thomas-oplossing) of warme intermitterende antegrade bloedcardioplegie. Met lactaat verrijkte Ringer-oplossing zal aan het CPB-circuit worden toegevoegd om het reservoirvolume te behouden wanneer dat nodig is, en gepakte rode bloedcellen zullen worden toegevoegd wanneer de hemoglobineconcentratie daalt tot minder dan 7 g/dl.

Na opwarming van de patiënt tot 37°C en scheiding van CPB, omkering van heparine door protaminesulfaat en sternale sluiting, worden de patiënten overgebracht naar de intensive care.