Préconditionnement ischémique à distance pendant le pontage cardiopulmonaire (RIPC)

Le préconditionnement ischémique à distance (RIPC) est un phénomène dans lequel des épisodes transitoires d'ischémie/reperfusion non préjudiciables appliqués à un organe éloigné du cœur peuvent protéger le myocarde contre les lésions d'ischémie/reperfusion. RIPC s'est avéré être une stratégie attrayante pour réduire les lésions myocardiques et améliorer les résultats chez les patients subissant une chirurgie cardiaque. Les mécanismes exacts de cette protection ne sont pas encore connus, bien que la stimulation des réponses kinases intracellulaires pro-survie et l'inhibition des voies inflammatoires jouent chacune un rôle.

La RIPC peut être réalisée par gonflage et dégonflage non invasif d'un brassard de tensiomètre standard ou d'un garrot pneumatique sur les membres supérieurs ou inférieurs pour induire une brève ischémie et reperfusion, qui est le mécanisme par lequel se produit une blessure chez les patients subissant une chirurgie cardiaque ouverte.

TECHNIQUE D'ANESTHÉSIE Tous les patients seront examinés et investigués en préopératoire par numération globulaire complète, profil de coagulation, fonctions rénales et rénales et électrolytes. L'électrocardiographie, la radiographie pulmonaire et l'échocardiographie seront effectuées systématiquement. Une angiographie coronarienne et un duplex artériel carotidien seront demandés chez les patients préparés pour un pontage aortocoronarien (CABG).

Le patient sera prémédiqué par injection intramusculaire de 10 mg de morphine le matin de l'opération. Avant l'induction de l'anesthésie, un système d'électrocardiographie à cinq dérivations sera appliqué pour surveiller la fréquence cardiaque, le rythme et les segments ST (dérivations II et V5). Une sonde d'oxymètre de pouls sera attachée et une canule veineuse périphérique sera placée. Pour la mesure de la pression artérielle et le prélèvement sanguin, une canule de 20 G sera insérée dans l'artère radiale droite ou gauche sous anesthésie locale. L'anesthésie générale sera induite par du fentanyl (3-5 μg/kg), du propofol titré selon la réponse, puis de l'atracurium (0,5 mg/kg).

La trachée sera intubée, les patients seront ventilés mécaniquement avec de l'oxygène dans l'air afin d'atteindre une normocarbie. Ceci sera confirmé par l'analyse des gaz sanguins artériels radiaux. Une sonde de température oesophagienne et une sonde de Foley seront également placées.

Pour la perfusion de médicaments, un cathéter veineux central à triple lumière sera inséré via la veine jugulaire interne droite.

L'anesthésie sera maintenue par de l'isoflurane inhalé, avec du fentanyl supplémentaire injecté avant l'incision cutanée ainsi qu'une sternotomie et une perfusion d'atracurium pour une relaxation musculaire continue.

Pendant la circulation extracorporelle, les patients recevront une perfusion de propofol en plus de la perfusion d'atracurium.

Avant l'initiation du pontage cardio-pulmonaire (PCP), les patients recevront par voie intraveineuse de l'acide tranexamique (2 g) et de l'héparine (300-500 unités/kg de poids corporel) pour atteindre un temps de coagulation activé > 400 s. La CPB a été instituée via une canule aortique ascendante et une canule auriculaire droite à deux étages. Avant, pendant et après la CEC (débit sanguin de la pompe : 2,4 l/min/m2), la pression artérielle moyenne a été ajustée pour dépasser 60 mmHg. L'arrêt cardiaque sera induit par une cardioplégie cristalloïde antérograde froide (solution de St Thomas) ou une cardioplégie sanguine antérograde intermittente chaude. La solution de Ringer enrichie en lactate sera ajoutée au circuit CPB pour maintenir le volume du réservoir en cas de besoin, et des concentrés de globules rouges seront ajoutés lorsque la concentration d'hémoglobine diminuera à moins de 7 g/dl.

Après réchauffement du patient à 37 °C et séparation du CPB, inversion de l'héparine par le sulfate de protamine et fermeture sternale, les patients seront transférés à l'unité de soins intensifs.