Videopohjainen suoraan tarkkailtu hoito piilevään tuberkuloosiin

Tuberkuloosi (TB) Yhdysvalloissa: Mycobacterium tuberculosis (Mtb) -bakteerin aiheuttama tuberkuloosi (TB) on johtava kuolinsyy, joka tappaa yli miljoona ihmistä maailmanlaajuisesti^1. Yhdysvalloissa tärkeä viimeaikainen trendi on ollut aktiivisen tuberkuloosin ilmaantuvuuden tasoittuminen 3,0 tapaukseen 100 000 henkilöä kohden^2. Yhdysvaltain nykyiset tuberkuloosin torjuntasuositukset suosittelevat kaikkien potilaiden hoitamista LTBI:lla, jotta estetään eteneminen aktiiviseksi tuberkuloosiksi. Hoitoa annetaan kuitenkin antibiootilla isoniatsidilla (INH) 6–9 kuukautta, rifampiinilla ja rifabutiinilla 4 kuukautta tai INH:lla rifapentiinilla 3 kuukauden ajan, ja koska LTBI-potilaat ovat oireettomia, hoidon laiminlyöntiasteet ovat ymmärrettävästi korkeita (>10 % potilaista). keskimäärin)^3-5. On hyvin tunnettua, että osalla potilaista, joilla on LTBI, on suurempi riski eteneä aktiiviseksi tuberkuloosiksi. Korkean hoidon laiminlyöntiasteen vuoksi monet näistä "korkean riskin" kohteista saavat epätäydellistä ennaltaehkäisevää hoitoa tai ei ollenkaan, ja ne lisäävät aktiivisten tuberkuloositapausten ilmaantuvuutta Yhdysvalloissa. Tällä hetkellä ei ole käytössä strategioita suurimman riskin omaavien tunnistamiseksi, ja näin ollen hoitomenetelmät noudattavat "yksi koko sopii kaikille" -paradigmaa. Saint Louisin yliopiston (SLU) tartuntatautiklinikalla tehdyssä tutkijoiden alustavassa tutkimuksessa tutkijat käyttivät online-riskilaskuria (TSTin3D.com)^6 määrittää takautuvasti latentin tuberkuloosin hoitoa saavien aikuisten kumulatiivinen elinikäinen riski kehittyä aktiiviseksi tuberkuloosiksi. Tutkijat havaitsivat, että nykyinen käytäntö johtaa samanlaiseen hoidon loppuunsaattamiseen eli 57 %:iin aktiivisen tuberkuloosisairauden (TBhi) korkean riskin ryhmässä (>10 % kumulatiivinen etenemisriski lääketieteellisten riskitekijöiden perusteella) verrattuna 59 %:iin alimmillaan. riski (TBlow, <10 % kumulatiivinen etenemisriski). TSTin3d.comin kaltaisen pisteytysjärjestelmän käyttäminen riskin arvioinnissa ei ole tavallista huolenpitoa. Lääkärit kysyvät tiettyjä riskitekijöitä, kuten HIV-tartunnan saaminen tai immunosuppressio, mutta useimmat lääkärit eivät tee kvantitatiivista riskinarviointia. Hoitovalinnat perustuvat yleensä mukavuuteen ja huoleen sivuvaikutuksista, mutta yleisin hoito-ohjelma on päivittäinen INH 6-9 kuukauden ajan.

Nämä tiedot viittaavat siihen, että nykyinen "hoita kaikkia ja toivo, että terapia on päättynyt" -lähestymistapa johtaa siihen, että huomattava määrä TBhi-ryhmän ihmisiä jää hoitamatta ja heillä on korkea riski eteneä aktiiviseksi tuberkuloosiksi. Äskettäinen edistysaskel on ollut CDC:n hyväksymä hoito-ohjelma, jossa käytetään isoniatsidia (INH) ja rifapentiiniä, jotka annetaan viikoittain suoraan tarkkailtuna hoitona (DOT) 12 viikon ajan (tunnetaan nimellä 3HP-ohjelma). Tämä hoito-ohjelma on osoittanut alhaisempaa toksisuutta, parempaa kiinnittymistä ja vastaavaa tehoa^7-12. INH + Rifapentiini (3HP) ei ole tällä hetkellä laajalti käytössä, koska DOT on resurssivaltainen. Tutkijat olettavat, että jos palveluntarjoajat käyttävät laskinta (TSTin3d.com) määrittää ensin riski ja valita sitten kerran viikossa DOT TBhi-ryhmälle (yhteensä 12 annosta); tutkijat voivat varmistaa, että TBhi-ryhmä saa hoidon loppuun. TBhi-ryhmän täydellisellä hoidolla on suurin vaikutus yhteisön tuberkuloositaakan vähentämiseen. Tutkijat ehdottavat ensimmäistä yhdysvaltalaista tutkimusta sellaisen lähestymistavan tehokkuuden prospektiivisen testaamiseksi, joka 1) määrittelee TBhi-ryhmän käyttämällä TSTin3d.com:ia ja 2) varmistaa hoidon päättymisen TBhi-ryhmässä viikoittain videopohjaisella DOT:lla (vDOT) 3HP:llä. Useimmilla potilailla on nykyään käytössään älypuhelin, jossa on videotoiminto. HIPAA-hyväksytty videosovellus (Zoom) on jo saatavilla Missouri Telehealth Networkin kautta, ja potilas voi käyttää sitä vuorovaikutuksessa tuberkuloosiklinikan sairaanhoitajan kanssa älypuhelimen kautta. Tutkijoiden lähestymistapa poistaa TBhi-ryhmän potilaiden tarpeen olla fyysisesti paikalla tuberkuloosiklinikalla. Kaikille TBhi-ryhmässä tunnistetuille potilaille voidaan siten antaa turvallisesti vDOT. Tutkijoiden pilottitutkimuksella on tärkeitä vaikutuksia hoidon ja potilaiden hoitotulosten parantamiseen, koska se tunnistaa "korkean riskin" koehenkilöt, joilla on piilevä tuberkuloosi tstin3d.com-sivuston avulla. (Taulukko 1), [validoitu online-laskin, joka yhdistää TST- tai interferon Gamma Release Assay (IGRA) -seulontatulokset potilaasta saatuihin kliinisiin tietoihin luodakseen yksilön kumulatiivisen riskin sairastua aktiiviseen tuberkuloosisairauteen 80^11-vuotiaaksi asti] . Tämän jälkeen tutkijat varmistavat, että potilaat suorittavat hoidon loppuun sairaanhoitajan suorassa valvonnassa käyttämällä videopohjaista Directly Observed Therapy (vDOT) -terapiaa. vDOT poistaa myös potilaan tarpeen käydä fyysisesti klinikalla. Potilaat tarvitsevat vain älypuhelimen, jossa on videotoiminto. HIPAA-hyväksytyt videopohjaiset sovellukset ovat jo saatavilla vDOT:lle, ja ne on jo otettu käyttöön onnistuneesti.^13

Kaikki luetellut lääkevaihtoehdot ovat tällä hetkellä Yhdysvalloissa tavallista hoitoa. Tällä hetkellä ei ole tavallista käyttää pisteytysjärjestelmää, kuten tstin3d.com, riskien arvioimiseen. Lääkärit kysyvät rutiininomaisesti tiettyjä riskitekijöitä, kuten HIV-tartunnan saaminen tai immunosuppressio, mutta useimmat lääkärit eivät tee kvantitatiivista riskinarviointia. Hoitovalinnat perustuvat yleensä mukavuuteen ja huoleen sivuvaikutuksista, mutta yleisin hoito-ohjelma on päivittäinen INH 6 kuukauden tai 9 kuukauden ajan.