Videobasierte Therapie mit direkter Beobachtung bei latenter TB

Tuberkulose (TB) in den USA: Tuberkulose (TB), verursacht durch das Bakterium Mycobacterium tuberculosis (Mtb), ist eine der Haupttodesursachen und tötet weltweit mehr als eine Million Menschen^1. In den Vereinigten Staaten war ein wichtiger aktueller Trend das Plateau der Inzidenz der aktiven TB-Erkrankung bei 3,0 Fällen pro 100.000 Personen^2. Aktuelle US-amerikanische TB-Kontrollrichtlinien empfehlen die Behandlung aller Patienten mit LTBI, um das Fortschreiten zu aktiver TB zu verhindern. Allerdings wird die Behandlung mit dem Antibiotikum Isoniazid (INH) für 6-9 Monate, Rifampin und Rifabutin für 4 Monate oder INH mit Rifapentin für 3 Monate gegeben, und da Patienten mit LTBI asymptomatisch sind, sind Behandlungsausfallraten verständlicherweise hoch (>10 % auf Durchschnitt)^3-5. Es ist allgemein bekannt, dass eine Untergruppe von Patienten mit LTBI ein höheres Risiko für eine Progression zu aktiver TB hat. Aufgrund der hohen Behandlungsausfallrate erhalten einige dieser „Hochrisiko“-Personen eine unvollständige oder keine vorbeugende Therapie und tragen zur Inzidenz aktiver TB-Fälle in den USA bei. Derzeit werden keine Strategien implementiert, um diejenigen mit dem höchsten Risiko zu identifizieren, und folglich folgen Behandlungsansätze dem Paradigma „eine Größe für alle“. In der Vorstudie der Ermittler, die an der Klinik für Infektionskrankheiten der Saint Louis University (SLU) durchgeführt wurde, verwendeten die Ermittler einen Online-Risikorechner (TSTin3D.com)^6 zur retrospektiven Bestimmung des kumulativen lebenslangen Risikos einer Progression zu aktiver TB für Erwachsene, die eine Behandlung für latente TB erhalten. Die Forscher fanden heraus, dass die derzeitige Praxis zu gleichen Behandlungsabschlussraten führt, d. h. 57 % in der Gruppe mit hohem Risiko für eine aktive TB-Erkrankung (TBhi) (> 10 % kumulatives Progressionsrisiko basierend auf medizinischen Risikofaktoren) im Vergleich zu 59 % in den Gruppen mit dem niedrigsten Risiko Risiko (TBlow, <10 % kumulatives Progressionsrisiko). Es ist kein Standard, ein Bewertungssystem wie TSTin3d.com zu verwenden, um das Risiko einzuschätzen. Es gibt bestimmte Risikofaktoren wie HIV oder Immunsuppression, nach denen Ärzte fragen, aber die meisten Ärzte führen keine quantitative Risikobewertung durch. Die Wahl der Behandlung basiert normalerweise auf der Bequemlichkeit und der Sorge um Nebenwirkungen, aber das häufigste Regime ist die tägliche INH für 6-9 Monate.

Diese Daten deuten darauf hin, dass der derzeitige Ansatz „Behandeln Sie alle und hoffen, dass die Therapie abgeschlossen ist“ dazu führt, dass eine beträchtliche Anzahl von Menschen in der TBhi-Gruppe unbehandelt bleibt und ein hohes Risiko besteht, dass sie zu aktiver TB fortschreiten. Ein neuer Fortschritt war ein von der CDC zugelassenes Regime mit Isoniazid (INH) und Rifapentin, das 12 Wochen lang wöchentlich als direkt beobachtete Therapie (DOT) gegeben wurde (bekannt als das 3HP-Regime). Dieses Regime hat eine geringere Toxizität, eine bessere Adhärenz und eine gleichwertige Wirksamkeit gezeigt^7-12. INH + Rifapentin (3HP) wird derzeit nicht weit verbreitet verwendet, da DOT ressourcenintensiv ist. Die Ermittler gehen davon aus, dass, wenn Anbieter den Rechner (TSTin3d.com) verwenden, um zunächst das Risiko zu bestimmen und dann die einmal wöchentliche DOT für die TBhi-Gruppe auszuwählen (insgesamt 12 Dosen); Die Ermittler können sicherstellen, dass die TBhi-Gruppe die Behandlung abschließt. Die vollständige Behandlung der TBhi-Gruppe wird den größten Einfluss auf die Verringerung der Belastung der Gemeinschaft durch TB-Erkrankungen haben. Die Forscher schlagen die erste US-Studie vor, um prospektiv die Wirksamkeit eines Ansatzes zu testen, der 1) die TBhi-Gruppe mit TSTin3d.com definiert und 2) den Behandlungsabschluss in der TBhi-Gruppe mit wöchentlichem videobasiertem DOT (vDOT) mit 3HP sicherstellt. Die meisten Patienten haben heutzutage Zugang zu einem Smartphone mit Videofunktionen. Eine HIPAA-zugelassene Videoanwendung (Zoom) ist bereits über das Missouri Telehealth Network verfügbar und kann vom Patienten verwendet werden, um über ein Smartphone mit der Krankenschwester der TB-Klinik in Kontakt zu treten. Der Ansatz des Ermittlers beseitigt die Notwendigkeit für die Patienten in der TBhi-Gruppe, physisch in der TB-Klinik anwesend zu sein. Alle in der TBhi-Gruppe identifizierten Patienten können somit sicher mit vDOT versorgt werden. Die Pilotstudie der Ermittler hat wichtige Auswirkungen auf die Verbesserung der Versorgung und der Behandlungsergebnisse der Patienten, da sie die „Hochrisiko“-Patienten mit latenter TB mithilfe von tstin3d.com identifizieren wird (Tabelle 1), [ein validierter Online-Rechner, der TST- oder Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA)-Screening-Ergebnisse mit klinischen Informationen des Patienten kombiniert, um das kumulative Risiko einer Person für die Entwicklung einer aktiven TB-Erkrankung bis zum Alter von 80 Jahren zu berechnen^11] . Die Prüfärzte stellen dann sicher, dass die Patienten die Therapie unter direkter Beobachtung durch eine Krankenschwester mit videobasierter direkt beobachteter Therapie (vDOT) abschließen. vDOT beseitigt auch die Notwendigkeit für den Patienten, die Klinik physisch aufzusuchen. Alles, was die Patienten benötigen, ist der Zugang zu einem Smartphone mit Videofunktionen. HIPAA-zugelassene videobasierte Anwendungen sind bereits für vDOT verfügbar und wurden bereits erfolgreich implementiert.^13

Alle aufgeführten Arzneimitteloptionen sind derzeit in den USA Standardbehandlungen. Es ist derzeit kein Standard, ein Bewertungssystem wie tstin3d.com zur Risikobewertung zu verwenden. Es gibt bestimmte Risikofaktoren wie HIV oder Immunsuppression, nach denen Ärzte routinemäßig fragen, aber die meisten Ärzte führen keine quantitative Risikobewertung durch. Die Wahl der Behandlung basiert normalerweise auf der Bequemlichkeit und der Sorge um Nebenwirkungen, aber das häufigste Regime ist die tägliche INH für 6 oder 9 Monate.