Videobaserad direkt observerad terapi för latent TB

Tuberkulos (TB) i USA: Tuberkulos (TB), orsakad av bakterien Mycobacterium tuberculosis (Mtb), är en ledande dödsorsak och dödar mer än en miljon människor över hela världen^1. I USA har en viktig trend på senare tid varit att förekomsten av aktiv TB-sjukdom har sjunkit till 3,0 fall per 100 000 personer^2. Aktuella amerikanska riktlinjer för TB-kontroll rekommenderar att alla patienter behandlas med LTBI för att förhindra progression till aktiv TB. Behandling ges dock med antibiotikumet Isoniazid (INH) i 6-9 månader, Rifampin och Rifabutin i 4 månader eller INH med Rifapentin i 3 månader och eftersom patienter med LTBI är asymtomatiska är antalet fallissemang för behandling förståeligt högt (>10 % på medel)^3-5. Det är välkänt att en delmängd av patienter med LTBI har högre risk för progression till aktiv TB. På grund av den höga frekvensen av felbehandlingar får ett antal av dessa "högrisk"-patienter ofullständig eller ingen förebyggande behandling och bidrar till förekomsten av aktiva TB-fall i USA. För närvarande finns det inga strategier som implementeras för att identifiera de som löper högst risk och följaktligen följer behandlingsmetoderna "en storlek passar alla"-paradigmet. I utredarnas preliminära studie som gjordes vid Saint Louis University (SLU) Infectious Diseases Clinic, använde utredarna en riskkalkylator online (TSIn3D.com)^6 att retrospektivt fastställa den kumulativa livstidsrisken för progression till aktiv TB för vuxna som får behandling för latent TB. Utredarna fann att nuvarande praxis leder till lika frekvenser av behandlingsfullbordande, dvs. 57 % i gruppen med hög risk för aktiv TB-sjukdom (TBhi) (>10 % kumulativ risk för progression baserat på medicinska riskfaktorer) jämfört med 59 % för de lägsta risk (TBlow, <10 % kumulativ risk för progression). Det är inte standard att använda ett poängsystem som TSTin3d.com för att bedöma risken. Det finns vissa riskfaktorer som att ha hiv eller att vara på immunsuppression som läkare frågar om men de flesta läkare gör inte en kvantitativ riskbedömning. Behandlingsval baseras vanligtvis på bekvämlighet och oro för biverkningar men den vanligaste kuren är daglig INH i 6-9 månader.

Dessa data antyder att det nuvarande tillvägagångssättet "behandla alla och hoppas att terapin är avslutad" leder till att ett betydande antal personer i TBhi-gruppen förblir obehandlade och löper hög risk för progression till aktiv TB. Ett nyligen framsteg har varit en CDC-godkänd regim med Isoniazid (INH) och Rifapentin som ges varje vecka som direkt observerad terapi (DOT) under 12 veckor (känd som 3HP-kuren). Denna regim har visat lägre toxicitet, bättre vidhäftning och likvärdig effekt^7-12. INH + Rifapentine (3HP) används för närvarande inte i stor utsträckning eftersom DOT är resurskrävande. Utredarna antar att om leverantörer använder kalkylatorn (TSIn3d.com) att först fastställa risken och sedan välja DOT en gång i veckan för TBhi-gruppen (totalt 12 doser); utredarna kan säkerställa att TBhi-gruppen fullföljer behandlingen. Fullständig behandling av TBhi-gruppen kommer att ha den högsta inverkan på att minska samhällsbördan av TB-sjukdom. Utredarna föreslår den första amerikanska studien för att prospektivt testa effektiviteten av ett tillvägagångssätt som 1) definierar TBhi-gruppen med hjälp av TSTin3d.com och 2) säkerställer att behandlingen slutförs i TBhi-gruppen med veckovis med videobaserad DOT (vDOT) med 3HP. De flesta patienter har idag tillgång till en smartphone med videofunktioner. En HIPAA-godkänd videoapplikation (Zoom) är redan tillgänglig via Missouri Telehealth Network och kan användas av patienten för att kommunicera med TB-kliniksköterskan via en smartphone. Utredarnas tillvägagångssätt tar bort behovet för patienterna i TBhi-gruppen att vara fysiskt närvarande på TB-kliniken. Alla patienter som identifierats i TBhi-gruppen kan således säkert tillhandahållas vDOT. Utredarnas pilotstudie har viktiga konsekvenser för att förbättra vård- och patientbehandlingsresultat eftersom den kommer att identifiera "högrisk"-personer med latent TB med hjälp av tstin3d.com (Tabell 1), [en validerad online-kalkylator som kombinerar TST eller interferon Gamma Release Assay (IGRA) screeningresultat med klinisk information erhållen från patienten, för att generera en individs kumulativa risk att utveckla aktiv TB-sjukdom, upp till ålder 80^11] . Utredarna kommer sedan att se till att patienterna fullföljer terapin under direkt observation av en sjuksköterska som använder videobaserad Directly Observed Therapy (vDOT). vDOT eliminerar också behovet för patienten att fysiskt besöka kliniken. Allt patienter behöver är tillgång till en smartphone med videofunktioner. HIPAA-godkända videobaserade applikationer är redan tillgängliga för vDOT och har redan implementerats framgångsrikt.^13

Alla läkemedelsalternativ som anges är standardvård för närvarande i USA. Det är för närvarande inte standard att använda ett poängsystem som tstin3d.com för att bedöma risker. Det finns vissa riskfaktorer som att ha hiv eller att vara på immunsuppression som läkare rutinmässigt frågar om men de flesta läkare gör inte en kvantitativ riskbedömning. Behandlingsval baseras vanligtvis på bekvämlighet och oro för biverkningar, men den vanligaste kuren är daglig INH i 6 månader eller 9 månader.