Terapia de observación directa basada en video para la TB latente

Tuberculosis (TB) en los EE. UU.: La tuberculosis (TB), causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis (Mtb), es una de las principales causas de mortalidad y mata a más de un millón de personas en todo el mundo^1. En los Estados Unidos, una importante tendencia reciente ha sido el estancamiento de la incidencia de la enfermedad de TB activa en 3,0 casos por 100.000 personas^2. Las pautas actuales de control de la TB de EE. UU. recomiendan tratar a todos los sujetos con LTBI para prevenir la progresión a TB activa. Sin embargo, el tratamiento se administra con el antibiótico isoniazida (INH) durante 6 a 9 meses, rifampicina y rifabutina durante 4 meses o INH con rifapentina durante 3 meses y, dado que los sujetos con LTBI son asintomáticos, las tasas de abandono del tratamiento son comprensiblemente altas (> 10% en promedio)^3-5. Es bien sabido que un subgrupo de pacientes con LTBI tiene un mayor riesgo de progresión a TB activa. Debido a la alta tasa de abandono del tratamiento, varios de estos sujetos de "alto riesgo" reciben una terapia preventiva incompleta o nula y contribuyen a la incidencia de casos de TB activa en los EE. UU. Actualmente, no se están implementando estrategias para identificar a las personas con mayor riesgo y, en consecuencia, los enfoques de tratamiento siguen el paradigma de "talla única". En el estudio preliminar de los investigadores realizado en la Clínica de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Saint Louis (SLU), los investigadores utilizaron una calculadora de riesgo en línea (TSTin3D.com)^6 para determinar retrospectivamente el riesgo acumulativo de por vida de progresión a TB activa para adultos que reciben tratamiento para TB latente. Los investigadores encontraron que la práctica actual conduce a tasas iguales de finalización del tratamiento, es decir, 57 % en el grupo de alto riesgo de enfermedad de TB activa (TBhi) (>10 % de riesgo acumulativo de progresión basado en factores de riesgo médicos) en comparación con 59 % para aquellos con el nivel más bajo (TBlow, <10% de riesgo acumulado de progresión). No es estándar de atención utilizar un sistema de puntuación como TSTin3d.com para evaluar el riesgo. Hay ciertos factores de riesgo como tener VIH o estar bajo inmunosupresión sobre los que los médicos preguntan, pero la mayoría de los médicos no hacen una evaluación de riesgo cuantitativa. Las opciones de tratamiento generalmente se basan en la conveniencia y la preocupación por los efectos secundarios, pero el régimen más común es la INH diaria durante 6 a 9 meses.

Estos datos implican que el enfoque actual de "tratar a todos y esperar que se complete la terapia" lleva a que un número significativo de personas en el grupo de TBhi permanezcan sin tratamiento y con un alto riesgo de progresión a TB activa. Un avance reciente ha sido un régimen aprobado por los CDC que utiliza isoniazida (INH) y rifapentina administrados semanalmente como terapia de observación directa (DOT) durante 12 semanas (conocido como régimen 3HP). Este régimen ha mostrado menor toxicidad, mejor adherencia y eficacia equivalente^7-12. INH + Rifapentine (3HP) actualmente no se usa ampliamente ya que DOT requiere muchos recursos. Los investigadores plantean la hipótesis de que si los proveedores usan la calculadora (TSTin3d.com) primero determinar el riesgo y luego seleccionar el DOT una vez por semana para el grupo TBhi (12 dosis en total); los investigadores pueden asegurarse de que el grupo TBhi complete el tratamiento. El tratamiento completo del grupo TBhi tendrá el mayor impacto en la disminución de la carga de la enfermedad de TB en la comunidad. Los investigadores proponen el primer estudio de EE. UU. para probar prospectivamente la eficacia de un enfoque que 1) define el grupo TBhi usando TSTin3d.com y 2) asegura la finalización del tratamiento en el grupo TBhi con DOT semanal basado en video (vDOT) con 3HP. La mayoría de los pacientes hoy en día tienen acceso a un teléfono inteligente con capacidad de video. Una aplicación de video aprobada por HIPAA (Zoom) ya está disponible a través de Missouri Telehealth Network y puede ser utilizada por el paciente para interactuar con la enfermera de la clínica de TB a través de un teléfono inteligente. El enfoque de los investigadores elimina la necesidad de que los pacientes del grupo TBhi estén físicamente presentes en la clínica de TB. Todos los pacientes identificados en el grupo TBhi pueden recibir vDOT de forma segura. El estudio piloto de los investigadores tiene implicaciones importantes para mejorar la atención y los resultados del tratamiento de los pacientes, ya que identificará a los sujetos de "alto riesgo" con TB latente utilizando tstin3d.com (Tabla 1), [una calculadora en línea validada que combina los resultados de la prueba de TST o del ensayo de liberación de interferón gamma (IGRA) con información clínica obtenida del paciente, para generar el riesgo acumulativo de un individuo de desarrollar la enfermedad de TB activa, hasta los 80 años^11] . Luego, los investigadores se asegurarán de que los pacientes completen la terapia bajo la observación directa de una enfermera mediante la terapia de observación directa (vDOT) basada en video. vDOT también elimina la necesidad de que el paciente visite físicamente la clínica. Todo lo que los pacientes necesitan es acceso a un teléfono inteligente con capacidades de video. Las aplicaciones basadas en video aprobadas por HIPAA ya están disponibles para vDOT y ya se implementaron con éxito.^13

Todas las opciones de medicamentos enumeradas son el estándar de atención actualmente en los EE. UU. Actualmente no es estándar de atención utilizar un sistema de puntuación como tstin3d.com para evaluar el riesgo. Hay ciertos factores de riesgo como tener VIH o estar bajo inmunosupresión sobre los que los médicos preguntan de forma rutinaria, pero la mayoría de los médicos no hacen una evaluación de riesgo cuantitativa. Las opciones de tratamiento generalmente se basan en la conveniencia y la preocupación por los efectos secundarios, pero el régimen más común es la INH diaria durante 6 meses o 9 meses.