Přímo pozorovaná terapie latentní TBC založená na videu

Tuberkulóza (TBC) v USA: Tuberkulóza (TB), způsobená bakterií Mycobacterium tuberculosis (Mtb), je hlavní příčinou úmrtnosti a zabíjí více než milion lidí na celém světě^1. Ve Spojených státech je důležitým trendem poslední doby stagnace výskytu aktivního onemocnění TBC na 3,0 případů na 100 000 osob^2. Současné pokyny pro kontrolu TBC v USA doporučují léčit všechny subjekty LTBI, aby se zabránilo progresi do aktivní TBC. Léčba se však podává antibiotikem Isoniazid (INH) po dobu 6–9 měsíců, rifampinem a rifabutinem po dobu 4 měsíců nebo INH s rifapentinem po dobu 3 měsíců, a protože pacienti s LTBI jsou asymptomatičtí, míra selhání léčby je pochopitelně vysoká (>10 % na průměr)^3-5. Je dobře známo, že podskupina pacientů s LTBI má vyšší riziko progrese do aktivní TBC. Vzhledem k vysoké míře selhání léčby řada těchto „vysoce rizikových“ subjektů dostává neúplnou nebo žádnou preventivní léčbu a přispívá k výskytu aktivních případů TBC v USA. V současné době nejsou implementovány žádné strategie k identifikaci osob s nejvyšším rizikem, a proto se léčebné přístupy řídí paradigmatem „jedna velikost pro všechny“. V předběžné studii vyšetřovatelů provedené na klinice infekčních chorob Saint Louis University (SLU) vyšetřovatelé použili online kalkulačku rizik (TSTin3D.com)^6 retrospektivně určit kumulativní celoživotní riziko progrese do aktivní TBC u dospělých léčených pro latentní TBC. Vyšetřovatelé zjistili, že současná praxe vede ke stejné míře dokončení léčby, tj. 57 % ve skupině s vysokým rizikem aktivního onemocnění TBC (TBhi) (>10 % kumulativní riziko progrese na základě lékařských rizikových faktorů) ve srovnání s 59 % u pacientů s nejnižším riziko (TBlow, <10% kumulativní riziko progrese). Používání bodovacího systému jako je TSTin3d.com k posouzení rizika není standardní péče. Existují určité rizikové faktory, jako je HIV nebo imunosuprese, na které se lékaři ptají, ale většina lékařů neprovádí kvantitativní hodnocení rizik. Volby léčby jsou obvykle založeny na pohodlí a obavách z vedlejších účinků, ale nejběžnějším režimem je denní INH po dobu 6-9 měsíců.

Tyto údaje naznačují, že současný přístup „léčte každého a doufejte, že terapie je dokončena“ vede k tomu, že významný počet lidí ve skupině TBhi zůstává neléčen a je u nich vysoké riziko progrese do aktivní TB. Nedávným pokrokem byl režim schválený CDC s použitím izoniazidu (INH) a rifapentinu podávaných týdně jako přímo pozorovaná terapie (DOT) po dobu 12 týdnů (známý jako režim 3HP). Tento režim prokázal nižší toxicitu, lepší adherenci a ekvivalentní účinnost^7-12. INH + Rifapentin (3HP) se v současné době široce nepoužívá, protože DOT je náročný na zdroje. Vyšetřovatelé předpokládají, že pokud poskytovatelé použijí kalkulačku (TSTin3d.com) nejprve stanovit riziko a poté zvolit DOT jednou týdně pro skupinu TBhi (celkem 12 dávek); vyšetřovatelé mohou zajistit, že skupina TBhi dokončí léčbu. Kompletní léčba skupiny TBhi bude mít nejvyšší dopad na snížení komunitní zátěže onemocněním TBC. Vyšetřovatelé navrhují první americkou studii k prospektivnímu testování účinnosti přístupu, který 1) definuje skupinu TBhi pomocí TSTin3d.com a 2) zajišťuje dokončení léčby ve skupině TBhi s týdenní s video-based DOT (vDOT) s 3HP. Většina pacientů má dnes přístup k chytrému telefonu s možností videa. Videoaplikace schválená HIPAA (Zoom) je již k dispozici prostřednictvím sítě Missouri Telehealth Network a pacient ji může použít k propojení se sestrou na klinice TBC prostřednictvím chytrého telefonu. Přístup vyšetřovatelů odstraňuje potřebu, aby pacienti ve skupině TBhi byli fyzicky přítomni na klinice TB. Všem pacientům identifikovaným ve skupině TBhi tak lze bezpečně poskytnout vDOT. Pilotní studie vyšetřovatelů má důležité důsledky pro zlepšení péče a výsledků léčby pacientů, protože pomocí tstin3d.com identifikuje „vysoce rizikové“ subjekty s latentní TBC. (Tabulka 1), [ověřená online kalkulačka, která kombinuje výsledky screeningu TST nebo interferonu Gamma Release Assay (IGRA) s klinickými informacemi získanými od pacienta, aby se u jednotlivce vytvořilo kumulativní riziko rozvoje aktivního onemocnění TBC až do věku 80^11] . Vyšetřovatelé pak zajistí, aby pacienti dokončili terapii pod přímým dohledem sestry pomocí přímo sledované terapie (vDOT) založené na videu. vDOT také eliminuje potřebu pacienta fyzicky navštívit kliniku. Vše, co pacienti potřebují, je přístup k chytrému telefonu s možností videa. Aplikace založené na videu schválené HIPAA jsou již k dispozici pro vDOT a již byly úspěšně implementovány.^13

Všechny uvedené možnosti léků představují v současnosti standardní péči v USA. V současné době není standardní péčí používat k hodnocení rizika bodovací systém jako tstin3d.com. Existují určité rizikové faktory, jako je HIV nebo imunosuprese, na které se lékaři běžně ptají, ale většina lékařů neprovádí kvantitativní hodnocení rizik. Volby léčby jsou obvykle založeny na pohodlí a obavách z vedlejších účinků, ale nejběžnějším režimem je denní INH po dobu 6 měsíců nebo 9 měsíců.