Bezpośrednio obserwowana terapia wideo oparta na utajonej gruźlicy

Gruźlica (TB) w USA: Gruźlica (TB), wywoływana przez bakterię Mycobacterium tuberculosis (Mtb), jest główną przyczyną śmiertelności, zabijając ponad milion ludzi na całym świecie^1. W Stanach Zjednoczonych ważną ostatnio tendencją było utrzymywanie się na stałym poziomie zachorowań na aktywną gruźlicę na poziomie 3,0 przypadków na 100 000 osób^2. Aktualne wytyczne dotyczące kontroli gruźlicy w USA zalecają leczenie wszystkich pacjentów z LTBI, aby zapobiec progresji do aktywnej gruźlicy. Jednak leczenie obejmuje antybiotyk izoniazyd (INH) przez 6-9 miesięcy, ryfampinę i ryfabutynę przez 4 miesiące lub INH z ryfapentyną przez 3 miesiące, a ponieważ pacjenci z LTBI nie mają żadnych objawów, wskaźniki niewypłacalności leczenia są, co zrozumiałe, wysokie (>10% na średnia)^3-5. Powszechnie wiadomo, że podgrupa pacjentów z LTBI ma większe ryzyko progresji do aktywnej gruźlicy. Z powodu wysokiego wskaźnika zaniedbań w leczeniu, wielu z tych pacjentów „wysokiego ryzyka” otrzymuje niepełną lub żadną terapię zapobiegawczą i przyczynia się do częstości występowania aktywnych przypadków gruźlicy w USA. Obecnie nie ma wdrażanych strategii identyfikacji osób z grupy największego ryzyka, w związku z czym podejście do leczenia jest zgodne z paradygmatem „jednego rozmiaru dla wszystkich”. We wstępnym badaniu przeprowadzonym przez badaczy w Klinice Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Saint Louis (SLU) badacze wykorzystali internetowy kalkulator ryzyka (TSTin3D.com)^6 w celu retrospektywnego określenia skumulowanego ryzyka progresji do aktywnej gruźlicy w ciągu całego życia u dorosłych leczonych z powodu utajonej gruźlicy. Badacze stwierdzili, że obecna praktyka prowadzi do równego wskaźnika ukończenia leczenia, tj. 57% w grupie wysokiego ryzyka aktywnej gruźlicy (TBhi) (>10% skumulowanego ryzyka progresji w oparciu o medyczne czynniki ryzyka) w porównaniu do 59% w grupie najniższego ryzyka. ryzyko (TBlow, <10% skumulowanego ryzyka progresji). Korzystanie z systemu punktacji, takiego jak TSTin3d.com, do oceny ryzyka nie jest standardem. Lekarze pytają o pewne czynniki ryzyka, takie jak zakażenie wirusem HIV lub immunosupresja, ale większość lekarzy nie przeprowadza ilościowej oceny ryzyka. Wybory dotyczące leczenia są zwykle oparte na wygodzie i obawie przed skutkami ubocznymi, ale najczęstszym schematem jest codzienna INH przez 6-9 miesięcy.

Dane te sugerują, że obecne podejście „lecz wszystkich i miej nadzieję, że terapia zostanie zakończona” prowadzi do tego, że znaczna liczba osób z grupy TBhi pozostaje nieleczona i jest narażona na wysokie ryzyko progresji do aktywnej gruźlicy. Niedawnym postępem był zatwierdzony przez CDC schemat wykorzystujący izoniazyd (INH) i ryfapentynę podawany co tydzień jako bezpośrednio obserwowana terapia (DOT) przez 12 tygodni (znany jako schemat 3HP). Ten schemat wykazał niższą toksyczność, lepsze przyleganie i równoważną skuteczność^7-12. INH + ryfapentyna (3HP) nie jest obecnie szeroko stosowana, ponieważ DOT wymaga dużych zasobów. Badacze stawiają hipotezę, że jeśli dostawcy użyją kalkulatora (TSTin3d.com) najpierw określić ryzyko, a następnie wybrać raz w tygodniu DOT dla grupy TBhi (łącznie 12 dawek); badacze mogą zapewnić, że grupa TBhi zakończy leczenie. Pełne leczenie grupy TBhi będzie miało największy wpływ na zmniejszenie obciążenia społeczności gruźlicą. Badacze proponują pierwsze badanie w USA, aby prospektywnie przetestować skuteczność podejścia, które 1) definiuje grupę TBhi za pomocą TSTin3d.com i 2) zapewnia zakończenie leczenia w grupie TBhi za pomocą cotygodniowego DOT opartego na wideo (vDOT) z 3HP. Większość pacjentów ma obecnie dostęp do smartfona z funkcją wideo. Zatwierdzona przez HIPAA aplikacja wideo (Zoom) jest już dostępna za pośrednictwem Missouri Telehealth Network i może być używana przez pacjenta do łączenia się z pielęgniarką kliniki gruźlicy za pośrednictwem smartfona. Podejście badaczy eliminuje potrzebę fizycznej obecności pacjentów z grupy TBhi w klinice gruźlicy. Wszystkim pacjentom zidentyfikowanym w grupie TBhi można więc bezpiecznie zapewnić vDOT. Badanie pilotażowe badaczy ma ważne implikacje dla poprawy opieki i wyników leczenia pacjentów, ponieważ pozwoli zidentyfikować pacjentów „wysokiego ryzyka” z utajoną gruźlicą za pomocą tstin3d.com (Tabela 1), [zwalidowany kalkulator online, który łączy wyniki badań przesiewowych TST lub interferonu Gamma Release Assay (IGRA) z informacjami klinicznymi uzyskanymi od pacjenta, aby wygenerować skumulowane indywidualne ryzyko rozwoju czynnej gruźlicy do 80^11 lat] . Następnie badacze upewnią się, że pacjenci ukończyli terapię pod bezpośrednią obserwacją pielęgniarki, korzystając z terapii wideo z bezpośrednią obserwacją (vDOT). vDOT eliminuje również konieczność fizycznej wizyty pacjenta w klinice. Wszystko, czego potrzebują pacjenci, to dostęp do smartfona z funkcją wideo. Aplikacje wideo zatwierdzone przez HIPAA są już dostępne dla vDOT i zostały pomyślnie wdrożone^13

Wszystkie wymienione opcje leków są obecnie standardem opieki w USA. Obecnie korzystanie z systemu punktacji, takiego jak tstin3d.com, do oceny ryzyka nie jest obecnie standardem. Istnieją pewne czynniki ryzyka, takie jak zakażenie wirusem HIV lub stosowanie immunosupresji, o które lekarze rutynowo pytają, ale większość lekarzy nie przeprowadza ilościowej oceny ryzyka. Wybory dotyczące leczenia są zwykle oparte na wygodzie i obawie o skutki uboczne, ale najczęstszym schematem jest codzienny INH przez 6 miesięcy lub 9 miesięcy.