Terapia a osservazione diretta basata su video per la tubercolosi latente

Tubercolosi (TB) negli Stati Uniti: la tubercolosi (TB), causata dal batterio Mycobacterium tuberculosis (Mtb), è una delle principali cause di mortalità, uccidendo più di un milione di persone in tutto il mondo^1. Negli Stati Uniti un'importante tendenza recente è stata il plateau dell'incidenza della malattia tubercolare attiva a 3,0 casi per 100.000 persone^2. Le attuali linee guida statunitensi per il controllo della tubercolosi raccomandano di trattare tutti i soggetti con LTBI per prevenire la progressione verso la tubercolosi attiva. Tuttavia, il trattamento viene somministrato con l'antibiotico Isoniazide (INH) per 6-9 mesi, Rifampicina e Rifabutina per 4 mesi o INH con Rifapentina per 3 mesi e poiché i soggetti con LTBI sono asintomatici, i tassi di fallimento del trattamento sono comprensibilmente alti (> 10% su media)^3-5. È ben noto che un sottogruppo di pazienti con LTBI ha un rischio più elevato di progressione verso la tubercolosi attiva. A causa dell'elevato tasso di mancato trattamento, un certo numero di questi soggetti "ad alto rischio" riceve una terapia preventiva incompleta o assente e contribuisce all'incidenza di casi di tubercolosi attiva negli Stati Uniti. Attualmente non sono state implementate strategie per identificare le persone a più alto rischio e di conseguenza gli approcci terapeutici seguono il paradigma "taglia unica". Nello studio preliminare dei ricercatori condotto presso la clinica per le malattie infettive della Saint Louis University (SLU), i ricercatori hanno utilizzato un calcolatore di rischio online (TSTin3D.com)^6 determinare retrospettivamente il rischio cumulativo di progressione verso la tubercolosi attiva nel corso della vita per gli adulti sottoposti a trattamento per la tubercolosi latente. I ricercatori hanno scoperto che la pratica attuale porta a tassi uguali di completamento del trattamento, vale a dire il 57% nel gruppo ad alto rischio di malattia tubercolare attiva (TBhi) (> 10% di rischio cumulativo di progressione basato su fattori di rischio medico) rispetto al 59% per quelli al più basso rischio (TBbasso, <10% rischio cumulativo di progressione). Non è standard di cura utilizzare un sistema di punteggio come TSTin3d.com per valutare il rischio. Ci sono alcuni fattori di rischio come avere l'HIV o essere in immunosoppressione che i medici chiedono, ma la maggior parte dei medici non esegue una valutazione quantitativa del rischio. Le scelte terapeutiche sono generalmente basate sulla convenienza e sulla preoccupazione per gli effetti collaterali, ma il regime più comune è l'INH giornaliero per 6-9 mesi.

Questi dati implicano che l'attuale approccio "trattare tutti e sperare che la terapia sia completata" porta un numero significativo di persone nel gruppo TBhi a non essere trattato e ad alto rischio di progressione verso la tubercolosi attiva. Un recente progresso è stato un regime approvato dal CDC che utilizza Isoniazide (INH) e Rifapentina somministrati settimanalmente come terapia osservata direttamente (DOT) per 12 settimane (noto come regime 3HP). Questo regime ha mostrato minore tossicità, migliore aderenza ed efficacia equivalente^7-12. INH + Rifapentina (3HP) non è attualmente ampiamente utilizzato poiché DOT richiede molte risorse. Gli investigatori ipotizzano che se i fornitori utilizzano il calcolatore (TSTin3d.com) determinare in primo luogo il rischio e quindi selezionare il DOT una volta alla settimana per il gruppo TBhi (12 dosi in totale); gli investigatori possono garantire che il gruppo TBhi completi il ​​trattamento. Il trattamento completo del gruppo TBhi avrà il massimo impatto nel ridurre il carico comunitario della malattia tubercolare. I ricercatori propongono il primo studio statunitense per testare in modo prospettico l'efficacia di un approccio che 1) definisce il gruppo TBhi utilizzando TSTin3d.com e 2) garantisce il completamento del trattamento nel gruppo TBhi con DOT settimanale con video-based (vDOT) con 3HP. La maggior parte dei pazienti al giorno d'oggi ha accesso a uno smartphone con funzionalità video. Un'applicazione video approvata HIPAA (Zoom) è già disponibile attraverso la Missouri Telehealth Network e può essere utilizzata dal paziente per interfacciarsi con l'infermiere della clinica TB tramite uno smartphone. L'approccio degli investigatori elimina la necessità per i pazienti del gruppo TBhi di essere fisicamente presenti nella clinica della tubercolosi. Tutti i pazienti identificati nel gruppo TBhi possono quindi essere forniti in modo sicuro vDOT. Lo studio pilota degli investigatori ha importanti implicazioni per migliorare i risultati dell'assistenza e del trattamento dei pazienti in quanto identificherà i soggetti "ad alto rischio" con tubercolosi latente utilizzando tstin3d.com (Tabella 1), [un calcolatore online convalidato che combina i risultati dello screening TST o Interferon Gamma Release Assay (IGRA) con le informazioni cliniche ottenute dal paziente, per generare il rischio cumulativo di un individuo di sviluppare una malattia tubercolare attiva, fino all'età di 80^11 anni] . Gli investigatori assicureranno quindi che i pazienti completino la terapia sotto l'osservazione diretta di un infermiere utilizzando la terapia osservata direttamente (vDOT) basata su video. vDOT elimina anche la necessità per il paziente di visitare fisicamente la clinica. Tutto ciò di cui i pazienti hanno bisogno è l'accesso a uno smartphone con funzionalità video. Le applicazioni basate su video approvate HIPAA sono già disponibili per vDOT e sono già state implementate con successo.^13

Tutte le opzioni farmacologiche elencate sono standard di cura attualmente negli Stati Uniti. Al momento non è standard di cura utilizzare un sistema di punteggio come tstin3d.com per valutare il rischio. Ci sono alcuni fattori di rischio come avere l'HIV o essere in immunosoppressione che i medici chiedono regolarmente, ma la maggior parte dei medici non esegue una valutazione quantitativa del rischio. Le scelte terapeutiche sono generalmente basate sulla convenienza e sulla preoccupazione per gli effetti collaterali, ma il regime più comune è l'INH giornaliero per 6 mesi o 9 mesi.