Terapia Diretamente Observada Baseada em Vídeo para Tuberculose Latente

Tuberculose (TB) nos EUA: A tuberculose (TB), causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis (Mtb), é uma das principais causas de mortalidade, matando mais de um milhão de pessoas em todo o mundo^1. Nos Estados Unidos, uma importante tendência recente foi o platô da incidência da tuberculose ativa em 3,0 casos por 100.000 pessoas^2. As diretrizes atuais de controle de TB nos EUA recomendam o tratamento de todos os indivíduos com ILTB para evitar a progressão para TB ativa. No entanto, o tratamento é administrado com o antibiótico Isoniazida (INH) por 6-9 meses, Rifampicina e Rifabutina por 4 meses ou INH com Rifapentina por 3 meses e, como os indivíduos com ILTB são assintomáticos, as taxas de abandono do tratamento são compreensivelmente altas (>10% em média)^3-5. É bem conhecido que um subconjunto de pacientes com ILTB tem maior risco de progressão para TB ativa. Devido à alta taxa de abandono do tratamento, vários desses indivíduos de "alto risco" recebem tratamento preventivo incompleto ou inexistente e contribuem para a incidência de casos de tuberculose ativa nos Estados Unidos. Atualmente, não há estratégias sendo implementadas para identificar aqueles com maior risco e, consequentemente, as abordagens de tratamento seguem o paradigma "tamanho único". No estudo preliminar dos investigadores feito na Clínica de Doenças Infecciosas da Universidade de Saint Louis (SLU), os investigadores usaram uma calculadora de risco online (TSTin3D.com)^6 determinar retrospectivamente o risco cumulativo ao longo da vida de progressão para TB ativa para adultos recebendo tratamento para TB latente. Os investigadores descobriram que a prática atual leva a taxas iguais de conclusão do tratamento, ou seja, 57% no grupo de alto risco para tuberculose ativa (TBhi) (> 10% de risco cumulativo de progressão com base em fatores de risco médicos) em comparação com 59% para aqueles com menor risco (TBbaixo, <10% de risco cumulativo de progressão). Não é padrão de cuidado usar um sistema de pontuação como o TSTin3d.com para avaliar o risco. Existem certos fatores de risco, como ter HIV ou estar em imunossupressão, sobre os quais os médicos perguntam, mas a maioria dos médicos não faz uma avaliação de risco quantitativa. As opções de tratamento geralmente são baseadas na conveniência e na preocupação com os efeitos colaterais, mas o regime mais comum é a INH diária por 6 a 9 meses.

Esses dados indicam que a abordagem atual de "tratar a todos e esperar que a terapia seja concluída" leva a um número significativo de pessoas no grupo TBhi permanecendo sem tratamento e com alto risco de progressão para TB ativa. Um avanço recente foi um regime aprovado pelo CDC usando isoniazida (INH) e rifapentina administrado semanalmente como terapia diretamente observada (DOT) por 12 semanas (conhecido como regime 3HP). Este esquema tem mostrado menor toxicidade, melhor adesão e eficácia equivalente^7-12. Atualmente, INH + Rifapentina (3HP) não é amplamente utilizado, pois o DOT consome muitos recursos. Os investigadores levantam a hipótese de que, se os provedores usarem a calculadora (TSTin3d.com) determinar primeiro o risco e depois selecionar o DOT uma vez por semana para o grupo TBhi (total de 12 doses); os investigadores podem garantir que o grupo TBhi conclua o tratamento. O tratamento completo do grupo TBhi terá o maior impacto na redução da carga comunitária da doença TB. Os pesquisadores propõem o primeiro estudo nos EUA para testar prospectivamente a eficácia de uma abordagem que 1) define o grupo TBhi usando TSTin3d.com e 2) garante a conclusão do tratamento no grupo TBhi com DOT semanal baseado em vídeo (vDOT) com 3HP. A maioria dos pacientes hoje em dia tem acesso a um smartphone com recursos de vídeo. Um aplicativo de vídeo aprovado pela HIPAA (Zoom) já está disponível na Missouri Telehealth Network e pode ser usado pelo paciente para interagir com a enfermeira da clínica de TB por meio de um smartphone. A abordagem dos investigadores elimina a necessidade de os pacientes do grupo TBhi estarem fisicamente presentes na clínica de TB. Todos os pacientes identificados no grupo TBhi podem receber vDOT com segurança. O estudo piloto dos investigadores tem implicações importantes para melhorar os resultados do atendimento e tratamento do paciente, pois identificará os indivíduos de "alto risco" com tuberculose latente usando tstin3d.com (Tabela 1), [uma calculadora on-line validada que combina resultados de triagem de TST ou Ensaio de Liberação Gama de Interferon (IGRA) com informações clínicas obtidas do paciente, para gerar o risco cumulativo de um indivíduo desenvolver tuberculose ativa, até a idade de 80^11] . Os investigadores garantirão que os pacientes concluam a terapia sob observação direta de uma enfermeira usando terapia de observação direta baseada em vídeo (vDOT). O vDOT também elimina a necessidade de o paciente visitar fisicamente a clínica. Todos os pacientes precisam ter acesso a um smartphone com recursos de vídeo. Aplicativos baseados em vídeo aprovados pela HIPAA já estão disponíveis para vDOT e já foram implementados com sucesso.^13

Todas as opções de medicamentos listadas são o padrão de atendimento atualmente nos EUA. Atualmente, não é padrão usar um sistema de pontuação como o tstin3d.com para avaliar o risco. Existem certos fatores de risco, como ter HIV ou estar em imunossupressão, sobre os quais os médicos perguntam rotineiramente, mas a maioria dos médicos não faz uma avaliação de risco quantitativa. As opções de tratamento geralmente são baseadas na conveniência e na preocupação com os efeitos colaterais, mas o regime mais comum é a INH diária por 6 ou 9 meses.