Videobaseret direkte observeret terapi for latent TB

Tuberkulose (TB) i USA: Tuberkulose (TB), forårsaget af bakterien Mycobacterium tuberculosis (Mtb), er en førende dødsårsag og dræber mere end en million mennesker verden over^1. I USA har en vigtig nyere tendens været, at forekomsten af ​​aktive tuberkulosesygdomme er faldet til 3,0 tilfælde pr. 100.000 personer^2. De nuværende amerikanske retningslinjer for TB-kontrol anbefaler at behandle alle forsøgspersoner med LTBI for at forhindre progression til aktiv TB. Behandlingen gives dog med antibiotikummet Isoniazid (INH) i 6-9 måneder, Rifampin og Rifabutin i 4 måneder eller INH med Rifapentin i 3 måneder, og da forsøgspersoner med LTBI er asymptomatiske, er behandlingsmisligholdelsesraten forståeligt nok høj (>10 % på gennemsnit)^3-5. Det er velkendt, at en undergruppe af patienter med LTBI har højere risiko for progression til aktiv TB. På grund af den høje behandlingsmisligholdelsesrate modtager en række af disse "højrisiko"-personer ufuldstændig eller ingen forebyggende behandling og bidrager til forekomsten af ​​aktive TB-tilfælde i USA. I øjeblikket er der ingen strategier, der implementeres til at identificere dem, der har størst risiko, og følgelig følger behandlingstilgange "one size fits all"-paradigmet. I efterforskernes foreløbige undersøgelse udført på Saint Louis University (SLU) Infectious Diseases Clinic, brugte efterforskerne en online risikoberegner (TSIn3D.com)^6 at retrospektivt bestemme den kumulative livstidsrisiko for progression til aktiv TB for voksne, der modtager behandling for latent TB. Efterforskerne fandt ud af, at den nuværende praksis fører til ens grad af fuldførelse af behandlingen, dvs. 57 % i gruppen med høj risiko for aktiv TB-sygdom (TBhi) (>10 % kumulativ risiko for progression baseret på medicinske risikofaktorer) sammenlignet med 59 % for dem, der er lavest risiko (TBlow, <10 % kumulativ risiko for progression). Det er ikke standard at bruge et scoringssystem som TSTin3d.com til at vurdere risikoen. Der er visse risikofaktorer som at have hiv eller at være i immunsuppression, som læger spørger om, men de fleste læger laver ikke en kvantitativ risikovurdering. Behandlingsvalg er normalt baseret på bekvemmelighed og bekymring for bivirkninger, men den mest almindelige kur er daglig INH i 6-9 måneder.

Disse data antyder, at den nuværende tilgang til "behandl alle og håb, at behandlingen er afsluttet" fører til, at et betydeligt antal mennesker i TBhi-gruppen forbliver ubehandlede og har høj risiko for progression til aktiv TB. Et nyligt fremskridt har været et CDC-godkendt regime med isoniazid (INH) og Rifapentin givet ugentligt som direkte observeret terapi (DOT) i 12 uger (kendt som 3HP-kuren). Denne kur har vist lavere toksicitet, bedre adhærens og tilsvarende effekt^7-12. INH + Rifapentin (3HP) bruges i øjeblikket ikke meget, da DOT er ressourcekrævende. Efterforskerne antager, at hvis udbydere bruger lommeregneren (TSIn3d.com) for først at bestemme risikoen og derefter vælge DOT en gang om ugen for TBhi-gruppen (12 doser i alt); efterforskerne kan sikre, at TBhi-gruppen fuldfører behandlingen. Fuldstændig behandling af TBhi-gruppen vil have den største indvirkning på at reducere samfundsbyrden af ​​TB-sygdom. Efterforskerne foreslår det første amerikanske studie til prospektivt at teste effektiviteten af ​​en tilgang, som 1) definerer TBhi-gruppen ved hjælp af TSTin3d.com og 2) sikrer afslutning af behandlingen i TBhi-gruppen med ugentlig med videobaseret DOT (vDOT) med 3HP. De fleste patienter har i dag adgang til en smartphone med videofunktioner. En HIPAA godkendt videoapplikation (Zoom) er allerede tilgængelig gennem Missouri Telehealth Network og kan bruges af patienten til at kommunikere med TB-kliniksygeplejersken over en smartphone. Investigators tilgang fjerner behovet for, at patienterne i TBhi-gruppen skal være fysisk til stede i TB-klinikken. Alle patienter identificeret i TBhi-gruppen kan således sikkert gives vDOT. Efterforskernes pilotundersøgelse har vigtige implikationer for at forbedre behandlings- og patientbehandlingsresultater, da det vil identificere "højrisiko"-personer med latent TB ved hjælp af tstin3d.com (Tabel 1), [en valideret online-beregner, der kombinerer TST eller interferon Gamma Release Assay (IGRA) screeningsresultater med klinisk information opnået fra patienten for at generere en persons kumulative risiko for at udvikle aktiv TB-sygdom, op til 80^11 år] . Efterforskerne vil derefter sikre, at patienter fuldfører behandlingen under direkte observation af en sygeplejerske ved hjælp af videobaseret Directly Observed Therapy (vDOT). vDOT eliminerer også behovet for, at patienten fysisk skal besøge klinikken. Det eneste, patienterne har brug for, er adgang til en smartphone med videofunktioner. HIPAA-godkendte videobaserede applikationer er allerede tilgængelige til vDOT og er allerede implementeret med succes.^13

Alle de anførte lægemiddelmuligheder er standardbehandling i øjeblikket i USA. Det er i øjeblikket ikke standard at bruge et scoringssystem som tstin3d.com til at vurdere risiko. Der er visse risikofaktorer som at have hiv eller at være på immunsuppression, som læger rutinemæssigt spørger om, men de fleste læger laver ikke en kvantitativ risikovurdering. Behandlingsvalg er normalt baseret på bekvemmelighed og bekymring for bivirkninger, men den mest almindelige kur er daglig INH i 6 måneder eller 9 måneder.