Op video gebaseerde direct geobserveerde therapie voor latente tuberculose

Tuberculose (TB) in de VS: Tuberculose (TB), veroorzaakt door de bacterie Mycobacterium tuberculosis (Mtb), is een belangrijke doodsoorzaak en doodt wereldwijd meer dan een miljoen mensen^1. In de Verenigde Staten is een belangrijke recente trend het afvlakken van de incidentie van actieve tuberculose tot 3,0 gevallen per 100.000 personen^2. De huidige richtlijnen voor tbc-bestrijding in de VS bevelen aan om alle proefpersonen met LTBI te behandelen om progressie naar actieve tbc te voorkomen. De behandeling wordt echter gegeven met het antibioticum Isoniazide (INH) gedurende 6-9 maanden, Rifampicine en Rifabutine gedurende 4 maanden of INH met Rifapentine gedurende 3 maanden en aangezien proefpersonen met LTBI asymptomatisch zijn, zijn de defaultpercentages begrijpelijkerwijs hoog (>10% op gemiddeld)^3-5. Het is algemeen bekend dat een subgroep van patiënten met LTBI een hoger risico heeft op progressie naar actieve tuberculose. Vanwege het hoge aantal wanbetalingen krijgen een aantal van deze personen met een "hoog risico" onvolledige of geen preventieve therapie, wat bijdraagt ​​aan de incidentie van actieve tbc-gevallen in de VS. Momenteel worden er geen strategieën geïmplementeerd om degenen met het hoogste risico te identificeren en bijgevolg volgen behandelingsbenaderingen het "one size fits all"-paradigma. In het vooronderzoek van de onderzoekers, uitgevoerd aan de Saint Louis University (SLU) Infectious Diseases Clinic, gebruikten de onderzoekers een online risicocalculator (TSTin3D.com)^6 om achteraf het cumulatieve levenslange risico van progressie naar actieve tuberculose te bepalen voor volwassenen die worden behandeld voor latente tuberculose. De onderzoekers ontdekten dat de huidige praktijk leidt tot gelijke percentages voltooiing van de behandeling, d.w.z. 57% in de groep met een hoog risico op actieve tbc (TBhi) (>10% cumulatief risico op progressie op basis van medische risicofactoren) vergeleken met 59% voor degenen met het laagste risico (TBlow, <10% cumulatief risico op progressie). Het is niet standaard om een ​​scoresysteem zoals TSTin3d.com te gebruiken om het risico te beoordelen. Er zijn bepaalde risicofactoren, zoals het hebben van hiv of het ondergaan van immunosuppressie, waar artsen naar vragen, maar de meeste artsen doen geen kwantitatieve risicobeoordeling. Behandelingskeuzes zijn meestal gebaseerd op gemak en zorg voor bijwerkingen, maar het meest gebruikelijke regime is dagelijkse INH gedurende 6-9 maanden.

Deze gegevens impliceren dat de huidige benadering van "behandel iedereen en hoop dat de therapie wordt voltooid" ertoe leidt dat een aanzienlijk aantal mensen in de TBhi-groep onbehandeld blijft en een hoog risico loopt op progressie naar actieve tuberculose. Een recente vooruitgang is een door de CDC goedgekeurd regime waarbij Isoniazide (INH) en Rifapentine wekelijks worden toegediend als direct waargenomen therapie (DOT) gedurende 12 weken (bekend als het 3HP-regime). Dit regime heeft lagere toxiciteit, betere therapietrouw en gelijkwaardige werkzaamheid aangetoond ^ 7-12. INH + Rifapentine (3HP) wordt momenteel niet veel gebruikt omdat DOT veel middelen vergt. De onderzoekers veronderstellen dat als providers de rekenmachine (TSTin3d.com) gebruiken om eerst het risico te bepalen en vervolgens de eenmaal per week DOT voor de TBhi-groep te selecteren (12 doses in totaal); de onderzoekers kunnen ervoor zorgen dat de TBhi-groep de behandeling voltooit. Volledige behandeling van de TBhi-groep zal de grootste impact hebben op het verminderen van de gemeenschapslast van tbc. De onderzoekers stellen de eerste Amerikaanse studie voor om prospectief de werkzaamheid te testen van een benadering die 1) de TBhi-groep definieert met behulp van TSTin3d.com en 2) zorgt voor voltooiing van de behandeling in de TBhi-groep met wekelijks met video-gebaseerde DOT (vDOT) met 3HP. De meeste patiënten hebben tegenwoordig de beschikking over een smartphone met videomogelijkheden. Een door HIPAA goedgekeurde videotoepassing (Zoom) is al beschikbaar via het Missouri Telehealth Network en kan door de patiënt worden gebruikt om via een smartphone te communiceren met de tbc-kliniekverpleegkundige. Door de aanpak van de onderzoeker hoeven de patiënten in de TBhi-groep niet fysiek aanwezig te zijn in de tbc-kliniek. Alle patiënten geïdentificeerd in de TBhi-groep kunnen dus veilig vDOT krijgen. De pilootstudie van de onderzoekers heeft belangrijke implicaties voor het verbeteren van de zorg en de behandelingsresultaten van de patiënt, aangezien het de personen met "hoog risico" met latente tbc zal identificeren met behulp van tstin3d.com (Tabel 1), [een gevalideerde online calculator die TST- of interferon Gamma Release Assay (IGRA)-screeningresultaten combineert met klinische informatie verkregen van de patiënt, om het cumulatieve risico van een individu op het ontwikkelen van actieve tbc-ziekte te genereren, tot een leeftijd van 80^11] . De onderzoekers zullen er vervolgens voor zorgen dat patiënten de therapie voltooien onder directe observatie door een verpleegkundige met behulp van op video gebaseerde Directly Observed Therapy (vDOT). vDOT elimineert ook de noodzaak voor de patiënt om de kliniek fysiek te bezoeken. Het enige wat patiënten nodig hebben, is toegang tot een smartphone met videomogelijkheden. HIPAA-goedgekeurde op video gebaseerde applicaties zijn al beschikbaar voor vDOT en zijn al met succes geïmplementeerd.^13

Alle vermelde medicijnopties zijn momenteel standaardzorg in de VS. Het is momenteel niet standaard om een ​​scoresysteem zoals tstin3d.com te gebruiken om risico's te beoordelen. Er zijn bepaalde risicofactoren, zoals het hebben van HIV of immunosuppressie, waar artsen routinematig naar vragen, maar de meeste artsen doen geen kwantitatieve risicobeoordeling. Behandelingskeuzes zijn meestal gebaseerd op gemak en zorg voor bijwerkingen, maar het meest gebruikelijke regime is dagelijkse INH gedurende 6 maanden of 9 maanden.