Видеотерапия под непосредственным наблюдением при латентном ТБ

Туберкулез (ТБ) в США. Туберкулез (ТБ), вызываемый бактерией Mycobacterium tuberculosis (Mtb), является основной причиной смертности, унося жизни более миллиона человек во всем мире^1. В Соединенных Штатах важной недавней тенденцией является стабилизация заболеваемости активным туберкулезом на уровне 3,0 случая на 100 000 человек^2. Текущие руководящие принципы США по борьбе с туберкулезом рекомендуют лечить всех пациентов с ЛТБИ, чтобы предотвратить прогрессирование в активную форму туберкулеза. Тем не менее, лечение проводится антибиотиком изониазидом (INH) в течение 6–9 месяцев, рифампином и рифабутином в течение 4 месяцев или INH с рифапентином в течение 3 месяцев, и, поскольку у пациентов с ЛТИ протекают бессимптомно, частота отказов от лечения по понятным причинам высока (> 10% на средний)^3-5. Хорошо известно, что часть пациентов с ЛТИ имеют более высокий риск прогрессирования в активную форму ТБ. Из-за высокого уровня невыполнения лечения ряд этих субъектов «высокого риска» получают неполную профилактическую терапию или не получают ее вообще, что способствует заболеваемости активными случаями туберкулеза в США. В настоящее время не реализуется никаких стратегий для выявления тех, кто подвергается наибольшему риску, и, следовательно, подходы к лечению следуют парадигме «один размер подходит всем». В предварительном исследовании, проведенном в Клинике инфекционных заболеваний Университета Сент-Луиса (SLU), исследователи использовали онлайн-калькулятор риска (TSTin3D.com)^6 ретроспективно определить кумулятивный пожизненный риск прогрессирования активного ТБ для взрослых, получающих лечение от латентного ТБ. Исследователи обнаружили, что текущая практика приводит к одинаковым показателям завершения лечения, т. е. 57% в группе высокого риска активного заболевания туберкулезом (TBhi) (кумулятивный риск прогрессирования >10% на основе медицинских факторов риска) по сравнению с 59% в группе с самым низким риск (TBlow, кумулятивный риск прогрессирования <10%). Использование системы подсчета очков, такой как TSTin3d.com, для оценки риска не является стандартом. Существуют определенные факторы риска, такие как наличие ВИЧ или иммуносупрессия, о которых спрашивают врачи, но большинство врачей не проводят количественную оценку риска. Выбор лечения обычно основан на удобстве и опасениях побочных эффектов, но наиболее распространенным режимом является ежедневный изониазид в течение 6-9 месяцев.

Эти данные означают, что нынешний подход «лечить всех и надеяться, что терапия будет завершена» приводит к тому, что значительное число людей в группе TBhi остаются нелеченными и подвержены высокому риску прогрессирования в активную форму ТБ. Недавним достижением стала одобренная CDC схема с использованием изониазида (INH) и рифапентина, назначаемых еженедельно в качестве терапии под непосредственным наблюдением (DOT) в течение 12 недель (известная как схема 3HP). Этот режим показал меньшую токсичность, лучшую приверженность и аналогичную эффективность^7-12. INH + рифапентин (3HP) в настоящее время широко не используется, поскольку DOT требует больших ресурсов. Исследователи предполагают, что если провайдеры используют калькулятор (TSTin3d.com), сначала определить риск, а затем выбрать один раз в неделю DOT для группы TBhi (всего 12 доз); исследователи могут гарантировать, что группа TBhi завершит лечение. Полное лечение группы TBhi окажет наибольшее влияние на снижение бремени заболевания туберкулезом в сообществе. Исследователи предлагают провести первое исследование в США для проспективной проверки эффективности подхода, который 1) определяет группу TBhi с помощью TSTin3d.com и 2) обеспечивает завершение лечения в группе TBhi еженедельно с помощью DOT на основе видео (vDOT) с 3HP. Большинство пациентов в настоящее время имеют доступ к смартфону с видеовозможностями. Видеоприложение, одобренное HIPAA (Zoom), уже доступно через сеть телемедицины штата Миссури и может использоваться пациентом для взаимодействия с медсестрой противотуберкулезной клиники через смартфон. Подход исследователя устраняет необходимость физического присутствия пациентов в группе TBhi в противотуберкулезном диспансере. Таким образом, всем пациентам, идентифицированным в группе TBhi, может быть безопасно назначена vDOT. Пилотное исследование исследователей имеет важные последствия для улучшения ухода и результатов лечения пациентов, поскольку оно выявит субъектов «высокого риска» с латентным туберкулезом с помощью tstin3d.com. (Таблица 1), [утвержденный онлайн-калькулятор, который объединяет результаты скрининга ТКП или теста гамма-высвобождения интерферона (IGRA) с клинической информацией, полученной от пациента, для расчета совокупного риска развития активного туберкулеза у человека в возрасте до 80^11 лет] . Затем исследователи гарантируют, что пациенты завершат терапию под непосредственным наблюдением медсестры с использованием видеотерапии под непосредственным наблюдением (vDOT). vDOT также избавляет пациента от необходимости физически посещать клинику. Все, что нужно пациентам, — это доступ к смартфону с видеовозможностями. Приложения на основе видео, одобренные HIPAA, уже доступны для vDOT и уже успешно реализованы.^13

Все перечисленные варианты лекарств являются стандартом лечения в настоящее время в США. В настоящее время использование системы оценки, такой как tstin3d.com, для оценки риска не является стандартом. Существуют определенные факторы риска, такие как наличие ВИЧ или иммуносупрессия, о которых врачи обычно спрашивают, но большинство врачей не проводят количественную оценку риска. Выбор лечения обычно основывается на удобстве и опасении побочных эффектов, но наиболее распространенным режимом является ежедневный изониазид в течение 6 или 9 месяцев.