Videobasert direkte observert terapi for latent tuberkulose

Tuberkulose (TB) i USA: Tuberkulose (TB), forårsaket av bakterien Mycobacterium tuberculosis (Mtb), er en ledende årsak til dødelighet, og dreper mer enn en million mennesker over hele verden^1. I USA har en viktig nylig trend vært platåing av forekomsten av aktiv tuberkulosesykdom med 3,0 tilfeller per 100 000 personer^2. Gjeldende amerikanske retningslinjer for TB-kontroll anbefaler å behandle alle forsøkspersoner med LTBI for å forhindre progresjon til aktiv TB. Imidlertid gis behandling med antibiotikumet Isoniazid (INH) i 6-9 måneder, Rifampin og Rifabutin i 4 måneder eller INH med Rifapentin i 3 måneder, og siden pasienter med LTBI er asymptomatiske, er misligholdsraten for behandling forståelig nok høy (>10 % på gjennomsnitt)^3-5. Det er velkjent at en undergruppe av pasienter med LTBI har høyere risiko for progresjon til aktiv TB. På grunn av den høye misligholdsraten for behandling får en rekke av disse "høyrisiko"-personene ufullstendig eller ingen forebyggende behandling og bidrar til forekomsten av aktive tuberkulosetilfeller i USA. Foreløpig er det ingen strategier som implementeres for å identifisere de som har høyest risiko, og følgelig følger behandlingstilnærminger "one size fits all"-paradigmet. I etterforskernes foreløpige studie utført ved Saint Louis University (SLU) Infectious Diseases Clinic, brukte etterforskerne en online risikokalkulator (TSIn3D.com)^6 å retrospektivt bestemme den kumulative livstidsrisikoen for progresjon til aktiv TB for voksne som får behandling for latent TB. Etterforskerne fant at dagens praksis fører til like rater av behandlingsfullføring, dvs. 57 % i gruppen med høy risiko for aktiv TB-sykdom (TBhi) (>10 % kumulativ risiko for progresjon basert på medisinske risikofaktorer) sammenlignet med 59 % for de som har lavest risiko (TBlow, <10 % kumulativ risiko for progresjon). Det er ikke standard å bruke et poengsystem som TSTin3d.com for å vurdere risikoen. Det er visse risikofaktorer som å ha HIV eller å være på immunsuppresjon som leger spør om, men de fleste leger gjør ikke en kvantitativ risikovurdering. Behandlingsvalg er vanligvis basert på bekvemmelighet og bekymring for bivirkninger, men det vanligste regimet er daglig INH i 6-9 måneder.

Disse dataene antyder at den nåværende tilnærmingen "behandle alle og håpe at behandlingen er fullført" fører til at et betydelig antall mennesker i TBhi-gruppen forblir ubehandlet og har høy risiko for progresjon til aktiv TB. Et nylig fremskritt har vært et CDC-godkjent regime med isoniazid (INH) og Rifapentin gitt ukentlig som direkte observert terapi (DOT) i 12 uker (kjent som 3HP-kuren). Dette regimet har vist lavere toksisitet, bedre etterlevelse og tilsvarende effekt^7-12. INH + Rifapentine (3HP) er for tiden ikke mye brukt da DOT er ressurskrevende. Etterforskerne antar at hvis leverandører bruker kalkulatoren (TSTin3d.com) for først å bestemme risiko og deretter velge DOT én gang i uken for TBhi-gruppen (totalt 12 doser); etterforskerne kan sikre at TBhi-gruppen fullfører behandlingen. Fullstendig behandling av TBhi-gruppen vil ha størst innvirkning på å redusere samfunnsbyrden av TB-sykdom. Etterforskerne foreslår den første amerikanske studien for prospektivt å teste effekten av en tilnærming som 1) definerer TBhi-gruppen ved å bruke TSTin3d.com og 2) sikrer fullføring av behandlingen i TBhi-gruppen med ukentlig med videobasert DOT (vDOT) med 3HP. De fleste pasienter har i dag tilgang til en smarttelefon med videofunksjoner. En HIPAA-godkjent videoapplikasjon (Zoom) er allerede tilgjengelig gjennom Missouri Telehealth Network og kan brukes av pasienten til å kommunisere med TB-klinikkens sykepleier over en smarttelefon. Etterforskernes tilnærming fjerner behovet for at pasientene i TBhi-gruppen skal være fysisk tilstede i TB-klinikken. Alle pasienter identifisert i TBhi-gruppen kan dermed trygt gis vDOT. Etterforskernes pilotstudie har viktige implikasjoner for å forbedre behandlings- og pasientbehandlingsresultater, da den vil identifisere "høyrisiko"-personer med latent TB ved å bruke tstin3d.com (Tabell 1), [en validert online kalkulator som kombinerer TST eller interferon Gamma Release Assay (IGRA) screeningsresultater med klinisk informasjon innhentet fra pasienten, for å generere et individs kumulative risiko for å utvikle aktiv TB-sykdom, opp til 80^11 år] . Etterforskerne vil deretter sørge for at pasientene fullfører behandlingen under direkte observasjon av en sykepleier ved bruk av videobasert Directly Observed Therapy (vDOT). vDOT eliminerer også behovet for at pasienten fysisk skal besøke klinikken. Alt pasienter trenger er tilgang til en smarttelefon med videofunksjoner. HIPAA-godkjente videobaserte applikasjoner er allerede tilgjengelige for vDOT og har allerede blitt implementert.^13

Alle legemiddelalternativene som er oppført er standardbehandling for øyeblikket i USA. Det er foreløpig ikke standard å bruke et poengsystem som tstin3d.com for å vurdere risiko. Det er visse risikofaktorer som å ha HIV eller være på immunsuppresjon som leger rutinemessig spør om, men de fleste leger gjør ikke en kvantitativ risikovurdering. Behandlingsvalg er vanligvis basert på bekvemmelighet og bekymring for bivirkninger, men det vanligste regimet er daglig INH i 6 måneder eller 9 måneder.