Thérapie vidéo directement observée pour la tuberculose latente

Tuberculose (TB) aux États-Unis : la tuberculose (TB), causée par la bactérie Mycobacterium tuberculosis (Mtb), est l'une des principales causes de mortalité, tuant plus d'un million de personnes dans le monde^1. Aux États-Unis, une tendance récente importante a été le plafonnement de l'incidence de la tuberculose active à 3,0 cas pour 100 000 personnes^2. Les directives américaines actuelles de lutte contre la tuberculose recommandent de traiter tous les sujets atteints d'ITL pour prévenir la progression vers une tuberculose active. Cependant, le traitement est administré avec l'antibiotique isoniazide (INH) pendant 6 à 9 mois, la rifampicine et la rifabutine pendant 4 mois ou l'INH avec la rifapentine pendant 3 mois et, comme les sujets atteints d'ITL sont asymptomatiques, les taux d'abandon du traitement sont naturellement élevés (> 10 % sur moyenne)^3-5. Il est bien connu qu'un sous-ensemble de patients atteints d'ITL présente un risque plus élevé de progression vers une tuberculose active. En raison du taux élevé d'abandon du traitement, un certain nombre de ces sujets « à haut risque » reçoivent un traitement préventif incomplet ou inexistant et contribuent à l'incidence des cas de tuberculose active aux États-Unis. Actuellement, aucune stratégie n'est mise en œuvre pour identifier les personnes les plus à risque et, par conséquent, les approches de traitement suivent le paradigme « taille unique ». Dans l'étude préliminaire des enquêteurs réalisée à la clinique des maladies infectieuses de l'Université Saint Louis (SLU), les enquêteurs ont utilisé un calculateur de risque en ligne (TSTin3D.com) ^ 6 déterminer rétrospectivement le risque cumulatif à vie de progression vers la tuberculose active chez les adultes recevant un traitement contre la tuberculose latente. Les enquêteurs ont constaté que la pratique actuelle conduit à des taux égaux d'achèvement du traitement, c'est-à-dire 57 % dans le groupe à haut risque de tuberculose active (TBhi) (> 10 % de risque cumulé de progression en fonction des facteurs de risque médicaux) contre 59 % pour ceux au plus bas risque (TBfaible, <10 % de risque cumulé de progression). Ce n'est pas la norme de diligence d'utiliser un système de notation comme le TSTin3d.com pour évaluer le risque. Il existe certains facteurs de risque, comme le VIH ou le fait d'être sous immunosuppression, sur lesquels les médecins posent des questions, mais la plupart des médecins ne procèdent pas à une évaluation quantitative des risques. Les choix de traitement sont généralement basés sur la commodité et le souci des effets secondaires, mais le schéma le plus courant est l'INH quotidien pendant 6 à 9 mois.

Ces données impliquent que l'approche actuelle « traiter tout le monde et espérer que le traitement est terminé » fait qu'un nombre important de personnes du groupe TBhi ne sont pas traitées et présentent un risque élevé de progression vers une tuberculose active. Une avancée récente a été un régime approuvé par le CDC utilisant l'isoniazide (INH) et la rifapentine administrés chaque semaine en tant que traitement directement observé (DOT) pendant 12 semaines (connu sous le nom de régime 3HP). Ce régime a montré une toxicité moindre, une meilleure observance et une efficacité équivalente^7-12. INH + Rifapentine (3HP) n'est actuellement pas largement utilisé car le DOT nécessite beaucoup de ressources. Les enquêteurs émettent l'hypothèse que si les prestataires utilisent le calculateur (TSTin3d.com) déterminer d'abord le risque, puis sélectionner le DOT une fois par semaine pour le groupe TBhi (12 doses au total) ; les investigateurs peuvent s'assurer que le groupe TBhi termine son traitement. Le traitement complet du groupe TBhi aura le plus grand impact sur la réduction du fardeau communautaire de la tuberculose. Les chercheurs proposent la première étude américaine pour tester de manière prospective l'efficacité d'une approche qui 1) définit le groupe TBhi à l'aide de TSTin3d.com et 2) assure l'achèvement du traitement dans le groupe TBhi avec un DOT hebdomadaire avec vidéo (vDOT) avec 3HP. La plupart des patients ont aujourd'hui accès à un smartphone avec des capacités vidéo. Une application vidéo approuvée par HIPAA (Zoom) est déjà disponible via le Missouri Telehealth Network et peut être utilisée par le patient pour communiquer avec l'infirmière de la clinique antituberculeuse via un smartphone. L'approche des investigateurs élimine la nécessité pour les patients du groupe TBhi d'être physiquement présents dans la clinique antituberculeuse. Tous les patients identifiés dans le groupe TBhi peuvent ainsi bénéficier en toute sécurité du vDOT. L'étude pilote des investigateurs a des implications importantes pour l'amélioration des soins et des résultats du traitement des patients, car elle identifiera les sujets "à haut risque" atteints de tuberculose latente à l'aide de tstin3d.com (Tableau 1), [un calculateur en ligne validé qui combine les résultats du dépistage TST ou interféron Gamma Release Assay (IGRA) avec les informations cliniques obtenues auprès du patient, pour générer le risque cumulé d'un individu de développer une tuberculose active, jusqu'à l'âge de 80 ^ 11] . Les enquêteurs veilleront ensuite à ce que les patients terminent leur traitement sous observation directe par une infirmière à l'aide d'une thérapie vidéo directement observée (vDOT). vDOT élimine également la nécessité pour le patient de se rendre physiquement à la clinique. Tout ce dont les patients ont besoin, c'est d'un accès à un smartphone doté de capacités vidéo. Les applications basées sur la vidéo approuvées par HIPAA sont déjà disponibles pour vDOT et ont déjà été mises en œuvre avec succès.^13

Toutes les options de médicaments répertoriées sont actuellement la norme de soins aux États-Unis. Il n'est actuellement pas recommandé d'utiliser un système de notation comme tstin3d.com pour évaluer le risque. Il existe certains facteurs de risque, comme le VIH ou le fait d'être sous immunosuppression, sur lesquels les médecins posent régulièrement des questions, mais la plupart des médecins ne procèdent pas à une évaluation quantitative des risques. Les choix de traitement sont généralement basés sur la commodité et le souci des effets secondaires, mais le schéma le plus courant est l'INH quotidien pendant 6 mois ou 9 mois.