Radikaalinen laparoskooppinen eturauhasen poisto. Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) -ohjelma

Institutional Review Boardin hyväksynnän (hyväksyntänumero 16/42) ja Helsingin julistuksen noudattamisen jälkeen; ja noudattaen Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) -tietojen tarkistuslistaa, tietoinen suostumus saatiin kaikilta potilailta, joille tehtiin LRP lokakuun 2016 ja toukokuun 2018 välisenä aikana.

Poissulkemiskriteerit olivat: ikä alle 18 vuotta; American Society of Anesthesiologists (ASA) -pisteet ≥ IV; painoindeksi (BMI) ≥30 kg/m-2; paikallispuudutteen (LA) allergioiden historia; krooninen opioidien käyttö, koagulopatia; perifeerinen neuropatia; paluu avoimeen leikkaukseen; tai potilaan kieltäytyminen suostumuksesta.

Potilaat satunnaistettiin joko TAP- tai epiduraaliryhmään preoperatiivisella käynnillä suoritettujen peräkkäisten rekrytointikriteerien mukaisesti. Tässä vaiheessa kirjattiin myös ikä, anestesian ASA-pisteet ja BMI.

LRP-potilaiden hoito - intraoperatiivisesti Kaikille potilaille tehtiin yhdistelmäanestesia: joko yleisanestesia + epiduraali; tai yleisanestesia + TAP-esto (TAP-ryhmä). Potilaat esilääkitettiin suonensisäisellä midatsolaamiannoksella 0,05 mg/kg-1. Epiduraaliryhmässä katetri asetettiin L1-L2-tasolle ja testattiin ennen induktiota. Induktio suoritettiin suonensisäisesti fentanyylillä (1,5 mcg/kg-1), propofolilla (1,5-2 mg/kg-1) ja rokuroniumilla (0,6 mg/kg-1). Orotrakeaalinen intubaatio suoritettiin. Ennen ihon viiltoa annettiin 8 ml 0,25-prosenttista levo-bupivakaiinia epiduraalisesti ja 0,125-prosenttista levo-bupivakaiinia 5 ml:n jatkuva perfuusio aloitettiin. TAP-ryhmässä tehtiin kahdenvälinen, ultraääniohjattu keskikainalon TAP-salpaus välittömästi induktion jälkeen (sama kuin epiduraaliryhmä), mutta ennen leikkausta. Korkeataajuinen lineaalinen koetin (Sonosite MicroMAXXTM) sijoitettiin puoliväliin kylkireunan ja suoliluun harjanteen sekä vatsasuoran vatsalihaksen (TAM) taakse ja sisäisen viistolihaksen (IOM) alapuolelle. 20 ml LA:ta (bupivakaiini 0,375 %) annettiin 22 gaugen Quincken selkäydinneulan kautta, joka työnnettiin tasoon kummallekin puolelle vatsaa. Lohko katsottiin onnistuneeksi aina, kun interfassiaalinen paikallispuudutuksen leviäminen oli ilmeistä ultraääninäön alla.

Tehtiin laparoskooppinen radikaali prostatektomia. Intraoperatiivinen anestesiahoito suoritettiin propofolin kohdekontrolloidulla infuusiolla (TCI) bispektrisen indeksin ollessa välillä 40–60. Netto-nolla-nestehoito säilytettiin, samoin kuin normotermia, normotensio ja optimaalinen intraoperatiivinen analgesia ERP-kriteerien mukaisesti. Leikkauksen jälkeen potilaat herätettiin yleisanestesiasta ja siirrettiin anestesian jälkeiseen hoitoyksikköön (PACU) 6 tunnin seurantaan ennen siirtoa tavanomaiselle osastolle.

Intraoperatiivisen jakson aikana tallennettiin seuraavat tiedot: hemodynaamiset ja hengitysparametrit, analgeettiseen tekniikkaan liittyvät komplikaatiot (verisuonipunktio, vatsakalvon tai suolen punktio TAP-blokauksessa, yritysten lukumäärä, tekniikan suorittamisen mahdottomuus), leikkaukseen liittyvät komplikaatiot (verenvuoto, suolen, virtsarakon tai pallean perforaatio) ja leikkauksen pituus.

LRP-potilaiden hoito – PACU. PACU:ssa potilasta tarkkailtiin 6 tunnin ajan kivun ja verenvuodon hallinnassa sekä hemodynaamisten ja hengitysteiden hallinnassa. Epiduraalisen tai TAP-salpauksen lisäksi tavanomaista kivunlievitystä ylläpidettiin parasetamolilla 1g/8h/iv vuorotellen metamitsolin kanssa 2g/8h/iv, sekä tarvittaessa 2 mg:lla morfiinia. Jos kipua ei voitu hallita, epiduraaliryhmässä ensimmäinen vaihtoehto oli 8 ml 0,125-prosenttista levo-bupivakaiinia, toiseksi katetri asetettiin uudelleen, ja jos nämä vaihtoehdot epäonnistuivat, katetri poistettiin ja morfiini-infuusio aloitettiin. TAP-ryhmässä, jos pelastusmorfiinibolus (enintään 10 mg) ei riittänyt, TAP-salpaus toistettiin. Jos potilas ei 20 minuutin kuluttua parantunut, morfiini-infuusio aloitettiin. Näissä tapauksissa (sekä epiduraali- että TAP-ryhmät) tietoja pidettiin analgeettisen tekniikan epäonnistumisena.

Seuraavat tiedot tallennettiin PACU-jakson aikana: kipu visuaalisella analogisella asteikolla (VAS) arvioituna levossa (VASr) ja liike-yskä (VASm) 1, 2, 3, 4 ja 6 tunnin kohdalla; mg morfiinia annettu; analgeettisen tekniikan epäonnistuminen (morfiini-PCA:n tarve); kirurgiset komplikaatiot; analgeettisen tekniikan komplikaatiot (motorinen salpaus, parestesia, tahaton katetrin irtikytkentä); hydrinen toleranssi; postoperatiivinen pahoinvointi tai oksentelu (PONV); ja aika suolen toimintaan (ensimmäinen flatus leikkauksen jälkeen).

LRP-potilaiden hoito - Sairaalan osasto. PACU:n jälkeen potilaat siirrettiin perinteiselle sairaalaosastolle. Tänä aikana heitä seurasi sairaalan akuutin kiputiimi, jonka muodostivat anestesialääkäri ja erikoissairaanhoitaja.

Tänä aikana rekisteröitiin seuraavat tiedot: VASr ja VASm kello 12, 18, 24, 36 ja 48 tuntia; aika istuma-asentoon ja liikkuminen; PONV; kirurgisen ja anestesiatekniikan komplikaatiot (mukaan lukien infektio tässä vaiheessa); mg morfiinia annettu; analgeettisen tekniikan epäonnistuminen (morfiini-PCA:n tarve); ja sairaalassa oleskelun pituus.