Радикальная лапароскопическая простатэктомия. Программа расширенного восстановления после операции (ERAS)

После утверждения Институциональным наблюдательным советом (номер утверждения 16/42) и соблюдения Хельсинкской декларации; и в соответствии с информационным перечнем испытаний Сводных стандартов отчетности (CONSORT) информированное согласие было получено от всех пациентов, перенесших LRP в период с октября 2016 г. по май 2018 г.

Критерии исключения: возраст до 18 лет; Американское общество анестезиологов (ASA) балл ≥IV; индекс массы тела (ИМТ) ≥30 кг/м-2; аллергия на местный анестетик (LA) в анамнезе; хроническое употребление опиоидов, коагулопатия; периферическая невропатия; реконверсия к открытой хирургии; или отказ пациента от согласия.

Пациенты были рандомизированы либо в группу ТАР, либо в группу эпидуральной анестезии в соответствии с критериями последовательного набора, выполненными во время предоперационного визита. В этот момент также регистрировались возраст, оценка ASA для анестезии и ИМТ.

Ведение пациентов, перенесших ЛРП - интраоперационно Всем пациентам проводилась комбинированная анестезия: либо общая анестезия + эпидуральная анестезия; или общая анестезия + ТАР блокада (группа ТАР). Пациентам проводилась премедикация внутривенным введением мидазолама в дозе 0,05 мг/кг-1. В группе эпидуральной анестезии катетер был установлен на уровне L1-L2 и протестирован до индукции. Индукцию проводили внутривенно фентанилом (1,5 мкг/кг-1), пропофолом (1,5-2 мг/кг-1) и рокуронием (0,6 мг/кг-1). Произведена оротрахеальная интубация. Перед разрезом кожи эпидурально вводили 8 мл 0,25% левобупивакаина и начинали непрерывную перфузию 0,125% левобупивакаина по 5 мл. В группе ТАР билатеральная среднеподмышечная ТАР-блокада под ультразвуковым контролем выполнялась сразу после индукции (так же, как и в группе эпидуральной анестезии), но до операции. Высокочастотный линейный датчик (Sonosite MicroMAXXTM) помещали посередине между реберным краем и гребнем подвздошной кости, а также поперечной мышцей живота (ТАМ), расположенной позади прямой мышцы живота и ниже внутренней косой мышцы (ВМК). 20 мл МА (бупивакаин 0,375%) вводили с помощью спинальной иглы Квинке 22-го калибра, вставленной плоско с каждой стороны живота. Блокаду считали успешной, если при ультразвуковом исследовании было очевидно, что межфасциальное распространение местного анестетика было очевидным.

Выполнена лапароскопическая радикальная простатэктомия. Интраоперационное анестезиологическое обеспечение проводилось с помощью контролируемой инфузии пропофола (TCI) при биспектральном индексе от 40 до 60. Поддерживалась нулевая инфузионная терапия, а также нормотермия, нормотензия и оптимальная интраоперационная анальгезия в соответствии с критериями ERP. После операции пациентов выводили из состояния общей анестезии и переводили в отделение постанестезиологического наблюдения (PACU) для наблюдения в течение 6 часов перед переводом в обычную палату.

В интраоперационном периоде регистрировали следующие данные: показатели гемодинамики и дыхания, осложнения, связанные с техникой обезболивания (пункция сосудов, брюшины или кишки в ТАР-блоке, количество попыток, невозможность выполнения техники), хирургические осложнения (кровотечение, перфорация кишечника, мочевого пузыря или диафрагмы) и продолжительность операции.

Ведение пациентов, перенесших LRP - PACU. В PACU пациент находился под наблюдением в течение 6 часов для контроля боли и кровотечения, а также для контроля гемодинамики и дыхания. Помимо эпидуральной или ТАР блокады, поддерживалась стандартная анальгезия парацетамолом 1 г/8 ч/в/в, чередующимся с метамизолом 2 г/8 ч/в/в, а также 2 мг морфина болюсно, если это необходимо. Если боль была неуправляемой, в группе эпидуральной анестезии первым вариантом было введение 8 мл 0,125% лево-бупивакаина, вторым - репозиция катетера, а если эти варианты не помогли, катетер удаляли и начинали инфузию морфина. В группе ТАР, если спасательного болюса морфина (до 10 мг) было недостаточно, ТАР-блокаду повторяли. Если через 20 мин улучшение состояния больного не наступало, начинали инфузию морфина. В этих случаях (как в группе эпидуральной анестезии, так и в группе ТАР) данные расценивались как неэффективность техники обезболивания.

В течение периода PACU регистрировались следующие данные: боль по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в покое (ВАШ) и при движении-кашле (ВАШ) через 1, 2, 3, 4 и 6 часов; мг введенного морфина; неудача обезболивающей техники (необходимость морфина PCA); хирургические осложнения; осложнения техники обезболивания (моторные блокады, парестезии, случайное отсоединение катетера); влагоустойчивость; послеоперационная тошнота или рвота (ПОТР); и время дефекации (первый метеоризм после операции).

Ведение пациентов, проходящих LRP - Больничная палата. После PACU пациентов переводили в обычную стационарную палату. В течение этого периода за ними наблюдала больничная бригада неотложной помощи, состоящая из анестезиолога и специализированной медсестры.

За этот период были зарегистрированы следующие данные: ВАШр и ВАШм через 12, 18, 24, 36 и 48 часов; время перехода в сидячее положение и ходьбы; ПОВ; осложнения хирургической и анестезиологической техники (в т.ч. инфицирование в этот момент); мг введенного морфина; неудача обезболивающей техники (необходимость морфина PCA); и продолжительность пребывания в стационаре.