Radicale laparoscopische prostatectomie. Verbeterd herstel na chirurgie (ERAS)-programma

Na goedkeuring van de Institutional Review Board (goedkeuringsnummer 16/42) en naleving van de Verklaring van Helsinki; en in overeenstemming met de informatiechecklist van Consolidated Standards of Reporting-onderzoeken (CONSORT), werd geïnformeerde toestemming verkregen van alle patiënten die LRP ondergingen tussen oktober 2016 en mei 2018.

Uitsluitingscriteria waren: leeftijd onder de 18 jaar; American Society of Anaesthesiologists (ASA)-score ≥IV; body mass index (BMI) ≥30 kg/m-2; geschiedenis van lokale anesthesie (LA) allergieën; chronisch gebruik van opioïden, coagulopathie; perifere neuropathie; reconversie naar open chirurgie; of weigering van toestemming van de patiënt.

Patiënten werden gerandomiseerd naar een TAP- of epidurale groep volgens sequentiële wervingscriteria die werden uitgevoerd tijdens het preoperatieve bezoek. Op dit punt werden ook leeftijd, anesthesie ASA-score en BMI geregistreerd.

Behandeling van patiënten die LRP ondergingen - intraoperatief Alle patiënten ondergingen gecombineerde anesthesie: ofwel algehele anesthesie + ruggenprik; of algemene anesthesie + TAP-blok (TAP-groep). Patiënten kregen premedicatie met intraveneus midazolam 0,05 mg/kg-1. In de epidurale groep werd voorafgaand aan de inductie een katheter op L1-L2-niveau geplaatst en getest. Inductie werd intraveneus uitgevoerd met fentanyl (1,5 mcg/kg-1), propofol (1,5-2 mg/kg-1) en rocuronium (0,6 mg/kg-1). Orotracheale intubatie werd uitgevoerd. Voorafgaand aan de huidincisie werd 8 ml 0,25% levo-bupivacaïne epiduraal toegediend en werd een continue perfusie van 0,125% levo-bupivacaïne bij 5 ml gestart. In de TAP-groep werd direct na inductie een bilateraal, echogeleid mid-axillair TAP-blok uitgevoerd (hetzelfde als in de epidurale groep), maar voorafgaand aan de operatie. De hoogfrequente lineaire sonde (Sonosite MicroMAXXTM) werd halverwege tussen de ribbenboog en de crista iliaca geplaatst, en de transversus abdominis-spier (TAM) achter de rectus abdominis en onder de interne schuine spier (IOM). 20 ml LA (bupivacaïne 0,375%) werd toegediend via een 22-gauge Quincke-spinaalnaald die in het vlak aan elke kant van de buik was ingebracht. Een blokkade werd als succesvol beschouwd wanneer verspreiding van interfasciale lokale anesthesie zichtbaar was onder echografie.

Er werd een laparoscopische radicale prostatectomie uitgevoerd. Intraoperatief anesthesieonderhoud werd uitgevoerd met propofol target-gecontroleerde infusie (TCI) voor een bispectrale index tussen 40 en 60. Net zero-vloeistoftherapie werd gehandhaafd, evenals normothermie, normotensie en optimale intraoperatieve analgesie volgens ERP-criteria. Na de operatie werden patiënten gewekt uit algemene anesthesie en overgebracht naar de post-anesthesiezorgeenheid (PACU) voor een follow-up van 6 uur voordat ze werden overgebracht naar de conventionele afdeling.

De volgende gegevens werden geregistreerd tijdens de intraoperatieve periode: hemodynamische en respiratoire parameters, complicaties gerelateerd aan analgetische techniek (vasculaire punctie, peritoneale of intestinale punctie in het TAP-blok, aantal pogingen, onmogelijkheid om techniek uit te voeren), operatiegerelateerde complicaties (bloeding, darmperforatie, blaasperforatie of diafragmaperforatie) en de duur van de operatie.

Beheer van patiënten die LRP - PACU ondergaan. In de PACU werd de patiënt gedurende 6 uur geobserveerd voor pijn- en bloedingcontrole, evenals hemodynamische en ademhalingsbeheersing. Naast epidurale of TAP-blokkade werd standaard analgesie gehandhaafd met paracetamol 1g/8h/iv afgewisseld met metamizol 2 g/8h/iv, evenals 2 mg bolus morfine, indien nodig. Als de pijn onhandelbaar was, was de eerste optie in de epidurale groep de toediening van 8 ml 0,125% levo-bupivacaïne, vervolgens werd de katheter verplaatst en als deze opties faalden, werd de katheter verwijderd en werd begonnen met een morfine-infuus. In de TAP-groep werd de TAP-blokkade herhaald als de reddingsmorfinebolus (van maximaal 10 mg) niet voldoende was. Als de patiënt na 20 minuten geen verbetering vertoonde, werd begonnen met morfine-infusie. In deze gevallen (zowel epidurale als TAP-groepen) werden de gegevens beschouwd als falen van de analgetische techniek.

De volgende gegevens werden geregistreerd tijdens de PACU-periode: pijn zoals beoordeeld door de visuele analoge schaal (VAS) bij rust (VASr) en bewegingshoest (VASm) na 1, 2, 3, 4 en 6 uur; mg morfine toegediend; falen van analgetische techniek (behoefte aan morfine-PCA); chirurgische complicaties; complicaties van analgetische techniek (motorblokkade, paresthesieën, onbedoelde losraken van de katheter); watertolerantie; postoperatieve misselijkheid of braken (PONV); en tijd tot stoelgang (eerste flatus na de operatie).

Beheer van patiënten die LRP ondergaan - Ziekenhuisafdeling. Na PACU werden patiënten overgebracht naar de conventionele ziekenhuisafdeling. Gedurende deze periode werden ze opgevolgd door het acute pijnteam van het ziekenhuis, bestaande uit een anesthesioloog en een gespecialiseerde verpleegkundige.

In deze periode zijn de volgende gegevens geregistreerd: VASr en VASm op 12, 18, 24, 36 en 48 uur; tijd tot zithouding en perambulatie; PONV; complicaties van chirurgische en anesthesietechniek (inclusief infectie op dit punt); mg morfine toegediend; falen van analgetische techniek (behoefte aan morfine-PCA); en de duur van het verblijf in het ziekenhuis.