Prostatectomía Radical Laparoscópica. Programa de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS)

Después de la aprobación de la Junta de Revisión Institucional (aprobación número 16/42) y el cumplimiento de la Declaración de Helsinki; y cumpliendo con la lista de verificación de información de los ensayos Consolidated Standards of Reporting (CONSORT), se obtuvo el consentimiento informado de todos aquellos pacientes que se sometieron a PRL entre octubre de 2016 y mayo de 2018.

Los criterios de exclusión fueron: edad menor de 18 años; puntuación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ≥IV; índice de masa corporal (IMC) ≥30 Kg/m-2; antecedentes de alergias a los anestésicos locales (LA); uso crónico de opioides, coagulopatía; neuropatía periférica; reconversión a cirugía abierta; o la negativa del paciente al consentimiento.

Los pacientes fueron aleatorizados al grupo TAP o epidural de acuerdo con los criterios de reclutamiento secuencial realizados en la visita preoperatoria. En este punto, también se registró la edad, la puntuación ASA de anestesia y el IMC.

Manejo de pacientes sometidos a LRP - intraoperatoriamente Todos los pacientes fueron sometidos a anestesia combinada: ya sea anestesia general + epidural; o anestesia general + bloqueo TAP (grupo TAP). Los pacientes fueron premedicados con midazolam intravenoso 0,05 mg/Kg-1. En el grupo epidural, se colocó un catéter a nivel L1-L2 y se probó antes de la inducción. La inducción se realizó por vía intravenosa con fentanilo (1,5 mcg/Kg-1), propofol (1,5-2 mg/Kg-1) y rocuronio (0,6 mg/Kg-1). Se realizó intubación orotraqueal. Previo a la incisión cutánea se administraron 8 mL de levo-bupivacaína al 0,25% por vía epidural y se inició perfusión continua de levo-bupivacaína al 0,125% a 5 mL. En el grupo TAP, inmediatamente después de la inducción (al igual que en el grupo epidural) se realizó un bloqueo TAP medioaxilar bilateral guiado por ultrasonido, pero antes de la cirugía. La sonda lineal de alta frecuencia (Sonosite MicroMAXXTM) se colocó a medio camino entre el margen costal y la cresta ilíaca, y el músculo transverso del abdomen (TAM) ubicado detrás del recto del abdomen y debajo del músculo oblicuo interno (IOM). Se administraron 20 ml de LA (bupivacaína al 0,375 %) mediante una aguja espinal Quincke de calibre 22 insertada en el plano a cada lado del abdomen. Un bloqueo se consideró exitoso cuando la propagación del anestésico local interfascial fue evidente bajo la visión de ultrasonido.

Se realizó prostatectomía radical laparoscópica. El mantenimiento anestésico intraoperatorio se realizó con infusión controlada por diana (TCI) de propofol para índice biespectral entre 40 y 60. Se mantuvo fluidoterapia neta cero, normotermia, normotensión y analgesia intraoperatoria óptima según criterios ERP. Después de la cirugía, se despertó a los pacientes de la anestesia general y se los transfirió a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) para un seguimiento de 6 horas antes de transferirlos a la sala convencional.

Durante el intraoperatorio se registraron los siguientes datos: parámetros hemodinámicos y respiratorios, complicaciones relacionadas con la técnica analgésica (punción vascular, peritoneal o intestinal en el bloque TAP, número de intentos, imposibilidad de realizar la técnica), complicaciones relacionadas con la cirugía (sangrado, perforación intestinal, vesical o diafragmática), y duración de la cirugía.

Manejo de pacientes sometidos a PRL - PACU. En la URPA, el paciente se mantuvo en observación durante 6 horas para control del dolor y sangrado, así como manejo hemodinámico y respiratorio. Además del bloqueo epidural o TAP, se mantuvo la analgesia estándar con paracetamol 1 g/8h/iv alternado con metamizol 2 g/8h/iv, así como bolo de morfina 2 mg, si se requería. Si el dolor era inmanejable, en el grupo epidural la primera opción era la administración de 8 mL de levobupivacaína al 0,125%, en segundo lugar se reposicionaba el catéter, y si estas opciones fallaban, se retiraba el catéter y se iniciaba infusión de morfina. En el grupo TAP, si el bolo de rescate de morfina (de hasta 10 mg) no era suficiente, se repetía el bloqueo TAP. Si después de 20 minutos el paciente no presentaba mejoría, se iniciaba infusión de morfina. En estos casos (tanto en el grupo epidural como en el TAP), el dato se consideró como fallo de la técnica analgésica.

Durante el período de la URPA se registraron los siguientes datos: dolor evaluado por la escala analógica visual (EVA) en reposo (EVAr) y movimiento -tos- (EVAm) a las 1, 2, 3, 4 y 6 horas; mg de morfina administrados; fracaso de la técnica analgésica (necesidad de morfina PCA); complicaciones quirúrgicas; complicaciones de la técnica analgésica (bloqueo motor, parestesias, desconexión accidental del catéter); tolerancia hídrica; náuseas o vómitos postoperatorios (NVPO); y tiempo hasta la evacuación intestinal (primer flato después de la cirugía).

Manejo de pacientes sometidos a PRL - Sala de Hospital. Después de la PACU, los pacientes fueron trasladados a la sala del hospital convencional. Durante este periodo fueron seguidos por el equipo de dolor agudo del hospital, formado por un anestesiólogo y una enfermera especializada.

Durante este período se registraron los siguientes datos: VASr y VASm a las 12, 18, 24, 36 y 48 horas; tiempo para sentarse y deambular; NVPO; complicaciones de la técnica quirúrgica y anestésica (incluida la infección en este punto); mg de morfina administrados; fracaso de la técnica analgésica (necesidad de morfina PCA); y duración de la estancia hospitalaria.