Prostatectomia radicale laparoscopica. Programma ERAS (Enhanced Recovery After Surgery).

Dopo l'approvazione dell'Institutional Review Board (numero di approvazione 16/42) e il rispetto della Dichiarazione di Helsinki; e rispettando la checklist informativa degli studi Consolidated Standards of Reporting (CONSORT), è stato ottenuto il consenso informato da tutti quei pazienti sottoposti a LRP tra ottobre 2016 e maggio 2018.

I criteri di esclusione erano: età inferiore a 18 anni; Punteggio dell'American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥IV; indice di massa corporea (BMI) ≥30 Kg/m-2; anamnesi di allergie da anestetico locale (LA); uso cronico di oppioidi, coagulopatia; neuropatia periferica; riconversione alla chirurgia a cielo aperto; o il rifiuto del consenso del paziente.

I pazienti sono stati randomizzati al TAP o al gruppo epidurale in base a criteri di reclutamento sequenziale eseguiti durante la visita preoperatoria. A questo punto sono stati registrati anche l'età, il punteggio ASA dell'anestesia e il BMI.

Gestione dei pazienti sottoposti a LRP - intraoperatorio Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad anestesia combinata: anestesia generale + epidurale; o anestesia generale + blocco TAP (gruppo TAP). I pazienti sono stati premedicati con midazolam per via endovenosa 0,05 mg/Kg-1. Nel gruppo epidurale, un catetere è stato posizionato a livello L1-L2 e testato prima dell'induzione. L'induzione è stata eseguita per via endovenosa con fentanil (1,5 mcg/Kg-1), propofol (1,5-2 mg/Kg-1) e rocuronio (0,6 mg/Kg-1). È stata eseguita l'intubazione orotracheale. Prima dell'incisione cutanea sono stati somministrati per via epidurale 8 mL di levo-bupivacaina allo 0,25% ed è stata avviata una perfusione continua di levo-bupivacaina allo 0,125% a 5 mL. Nel gruppo TAP, un blocco TAP ascellare medio bilaterale guidato da ultrasuoni è stato eseguito immediatamente dopo l'induzione (lo stesso del gruppo epidurale) ma prima dell'intervento chirurgico. La sonda lineare ad alta frequenza (Sonosite MicroMAXXTM) è stata posizionata a metà strada tra il margine costale e la cresta iliaca e il muscolo trasverso dell'addome (TAM) situato dietro il retto dell'addome e sotto il muscolo obliquo interno (IOM). 20 ml di LA (bupivacaina 0,375%) sono stati somministrati tramite un ago spinale Quincke calibro 22 inserito nel piano su ciascun lato dell'addome. Un blocco è stato considerato riuscito ogni volta che la diffusione interfasciale dell'anestetico locale era evidente alla visione ecografica.

È stata eseguita una prostatectomia radicale laparoscopica. Il mantenimento anestetico intraoperatorio è stato eseguito con infusione target-controllata di propofol (TCI) per un indice bispettrale compreso tra 40 e 60. Net zero fluidoterapia è stata mantenuta, così come normotermia, normotensione e analgesia intraoperatoria ottimale seguendo i criteri ERP. Dopo l'intervento chirurgico, i pazienti sono stati svegliati dall'anestesia generale e trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU) per un follow-up di 6 ore prima del trasferimento al reparto convenzionale.

Durante il periodo intraoperatorio sono stati registrati i seguenti dati: parametri emodinamici e respiratori, complicanze legate alla tecnica analgesica (puntura vascolare, puntura peritoneale o intestinale nel blocco TAP, numero di tentativi, impossibilità di eseguire la tecnica), complicanze correlate all'intervento (sanguinamento, perforazione intestinale, vescicale o diaframmatica) e durata dell'intervento.

Gestione dei pazienti sottoposti a LRP - PACU. Nel PACU, il paziente è stato tenuto sotto osservazione per 6 ore per il controllo del dolore e dell'emorragia, nonché per la gestione emodinamica e respiratoria. Oltre al blocco epidurale o TAP, l'analgesia standard è stata mantenuta con paracetamolo 1 g/8 h/iv alternato a metamizolo 2 g/8 h/iv, nonché 2 mg in bolo di morfina, se necessario. Se il dolore era ingestibile, nel gruppo epidurale la prima opzione era la somministrazione di 8 mL di levo-bupivacaina allo 0,125%, in secondo luogo il catetere veniva riposizionato e, se queste opzioni fallivano, il catetere veniva rimosso e veniva iniziata un'infusione di morfina. Nel gruppo TAP, se il bolo di morfina di salvataggio (fino a 10 mg) non era sufficiente, è stato ripetuto il blocco TAP. Se dopo 20 minuti il ​​paziente non mostrava miglioramenti, veniva iniziata l'infusione di morfina. In questi casi (sia epidurale che TAP), i dati sono stati considerati come fallimento della tecnica analgesica.

I seguenti dati sono stati registrati durante il periodo PACU: dolore valutato dalla scala analogica visiva (VAS) a riposo (VASr) e movimento -tosse- (VASm) a 1, 2, 3, 4 e 6 ore; mg di morfina somministrati; fallimento della tecnica analgesica (necessità di morfina PCA); complicanze chirurgiche; complicanze della tecnica analgesica (blocco motorio, parestesie, disconnessione accidentale del catetere); tolleranza idrica; nausea o vomito postoperatorio (PONV); e tempo per il movimento intestinale (primo flatulenza dopo l'intervento chirurgico).

Gestione dei pazienti sottoposti a LRP - Reparto Ospedaliero. Dopo PACU, i pazienti sono stati trasferiti al reparto ospedaliero convenzionale. Durante questo periodo, sono stati seguiti dall'equipe del dolore acuto dell'ospedale, formata da un anestesista e un infermiere specializzato.

Durante questo periodo sono stati registrati i seguenti dati: VASr e VASm a 12, 18, 24, 36 e 48 ore; tempo alla posizione seduta e alla deambulazione; PONV; complicanze della tecnica chirurgica e anestetica (compresa l'infezione a questo punto); mg di morfina somministrati; fallimento della tecnica analgesica (necessità di morfina PCA); e la durata della degenza ospedaliera.