Radykalna prostatektomia laparoskopowa. Program zwiększonej rekonwalescencji po operacji (ERAS).

Po zatwierdzeniu przez Institutional Review Board (numer zatwierdzenia 16/42) i zgodności z Deklaracją Helsińską; i zgodnie z listą kontrolną informacji Consolidated Standards of Reporting trials (CONSORT), uzyskano świadomą zgodę od wszystkich pacjentów, którzy przeszli LRP w okresie od października 2016 r. do maja 2018 r.

Kryteriami wykluczającymi były: wiek poniżej 18 lat; Wynik Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA) ≥IV; wskaźnik masy ciała (BMI) ≥30 kg/m-2; historia alergii na środki miejscowo znieczulające (LA); przewlekłe stosowanie opioidów, koagulopatia; Neuropatia obwodowa; rekonwersja do otwartej operacji; lub odmowa zgody pacjenta.

Pacjenci zostali losowo przydzieleni do grupy TAP lub do grupy zewnątrzoponowej zgodnie z sekwencyjnymi kryteriami rekrutacji przeprowadzonymi podczas wizyty przedoperacyjnej. W tym momencie rejestrowano również wiek, punktację ASA znieczulenia i BMI.

Postępowanie z pacjentami poddawanymi LRP - śródoperacyjnie Wszyscy pacjenci byli poddani znieczuleniu skojarzonemu: albo ogólne + zewnątrzoponowe; lub znieczulenie ogólne + blokada TAP (grupa TAP). Chorych premedykowano dożylnie midazolamem w dawce 0,05 mg/kg-1. W grupie zewnątrzoponowej cewnik umieszczono na poziomie L1-L2 i przetestowano przed indukcją. Indukcję przeprowadzono dożylnie za pomocą fentanylu (1,5 μg/kg-1), propofolu (1,5-2 mg/kg-1) i rokuronium (0,6 mg/kg-1). Wykonano intubację ustno-tchawiczą. Przed nacięciem skóry podano zewnątrzoponowo 8 ml 0,25% lewo-bupiwakainy i rozpoczęto ciągłą perfuzję 0,125% lewo-bupiwakainy w objętości 5 ml. W grupie TAP bezpośrednio po indukcji (podobnie jak w grupie zewnątrzoponowej), ale przed operacją, wykonano obustronną blokadę TAP pachową środkową pod kontrolą USG. Głowicę liniową o wysokiej częstotliwości (Sonosite MicroMAXXTM) umieszczono w połowie odległości między krawędzią żebrową a grzebieniem biodrowym, a mięśniem poprzecznym brzucha (TAM) zlokalizowanym za mięśniem prostym brzucha i poniżej mięśnia skośnego wewnętrznego (IOM). 20 ml LA (bupiwakaina 0,375%) podano przez igłę rdzeniową Quincke o rozmiarze 22, umieszczoną w płaszczyźnie po obu stronach brzucha. Blokadę uznawano za skuteczną, gdy w badaniu ultrasonograficznym widoczne było rozprzestrzenianie się międzypowięziowego środka miejscowo znieczulającego.

Wykonano laparoskopową radykalną prostatektomię. Śródoperacyjne podtrzymanie znieczulenia wykonano wlewem kontrolowanym przez cel propofolu (TCI) dla wskaźnika bispektralnego między 40 a 60. Utrzymano zerową płynoterapię, normotermię, normotensję i optymalną analgezję śródoperacyjną zgodnie z kryteriami ERP. Po operacji pacjenci byli wybudzani ze znieczulenia ogólnego i przenoszeni na oddział opieki po znieczuleniu (PACU) na 6-godzinną obserwację przed przeniesieniem na oddział konwencjonalny.

W okresie śródoperacyjnym rejestrowano następujące dane: parametry hemodynamiczne i oddechowe, powikłania związane z techniką analgetyczną (nakłucie naczyniowe, nakłucie otrzewnej lub jelita w bloku TAP, liczba prób, brak możliwości wykonania techniki), powikłania związane z operacją (krwawienie, perforacja jelita, pęcherza moczowego lub przepony) oraz długość operacji.

Postępowanie z pacjentami poddawanymi LRP - PACU. W PACU pacjentka pozostawała pod obserwacją przez 6 godzin w celu opanowania bólu i krwawienia oraz postępowania hemodynamicznego i oddechowego. Poza blokadą zewnątrzoponową lub TAP, standardową analgezję utrzymywano za pomocą paracetamolu 1g/8h/iv na przemian z metamizolem 2g/8h/iv oraz w razie potrzeby 2 mg morfiny w bolusie. Jeśli ból był nie do opanowania, w grupie zewnątrzoponowej pierwszą opcją było podanie 8 ml 0,125% lewo-bupiwakainy, w drugiej kolejności wprowadzano cewnik, aw przypadku niepowodzenia tych opcji usuwano cewnik i rozpoczynano wlew morfiny. W grupie TAP, jeśli ratunkowy bolus morfiny (do 10 mg) był niewystarczający, powtarzano blokadę TAP. Jeżeli po 20 minutach stan pacjenta nie wykazywał poprawy, rozpoczynano wlew morfiny. W tych przypadkach (zarówno w grupie znieczulenia zewnątrzoponowego, jak i TAP) dane uznano za niepowodzenie techniki przeciwbólowej.

Podczas okresu PACU rejestrowano następujące dane: ból oceniany za pomocą wizualnej skali analogowej (VAS) w spoczynku (VASr) i przy kaszlu podczas ruchu (VASm) po 1, 2, 3, 4 i 6 godzinach; mg podanej morfiny; niepowodzenie techniki przeciwbólowej (konieczność podania morfiny PCA); powikłania chirurgiczne; powikłania techniki przeciwbólowej (blokada ruchowa, parestezje, przypadkowe odłączenie cewnika); tolerancja hydryczna; pooperacyjne nudności lub wymioty (PONV); i czas do wypróżnienia (pierwsze wzdęcia po operacji).

Postępowanie z pacjentami poddawanymi LRP - Oddział Szpitala. Po PACU pacjentów przenoszono na konwencjonalny oddział szpitalny. W tym okresie byli pod opieką szpitalnego zespołu leczenia ostrego bólu, który składał się z anestezjologa i wyspecjalizowanej pielęgniarki.

W tym okresie zarejestrowano następujące dane: VASr i VASm po 12, 18, 24, 36 i 48 godzinach; czas do pozycji siedzącej i chodzenia; PONW; powikłania techniki chirurgicznej i anestezjologicznej (w tym infekcja w tym miejscu); mg podanej morfiny; niepowodzenie techniki przeciwbólowej (konieczność podania morfiny PCA); i długości pobytu w szpitalu.