Prostatectomia Radical Laparoscópica. Programa de Recuperação Aprimorada Após a Cirurgia (ERAS)

Após aprovação do Conselho de Revisão Institucional (aprovação nº 16/42) e cumprimento da Declaração de Helsinque; e em conformidade com a lista de verificação de informações dos estudos de padrões consolidados de relatórios (CONSORT), o consentimento informado foi obtido de todos os pacientes que foram submetidos a PRL entre outubro de 2016 e maio de 2018.

Os critérios de exclusão foram: idade inferior a 18 anos; Escore da Sociedade Americana de Anestesiologistas (ASA) ≥IV; índice de massa corporal (IMC) ≥30 Kg/m-2; história de alergia a anestésicos locais (AL); uso crônico de opioides, coagulopatia; neuropatia periférica; reconversão para cirurgia aberta; ou recusa de consentimento do paciente.

Os pacientes foram randomizados para o grupo TAP ou epidural de acordo com critérios de recrutamento sequencial realizados na visita pré-operatória. Neste ponto, a idade, o escore ASA da anestesia e o IMC também foram registrados.

Manejo de pacientes submetidos a LRP - no intraoperatório Todos os pacientes foram submetidos a anestesia combinada: anestesia geral + epidural; ou anestesia geral + bloqueio TAP (grupo TAP). Os pacientes foram pré-medicados com midazolam 0,05 mg/Kg-1 endovenoso. No grupo peridural, um cateter foi colocado no nível L1-L2 e testado antes da indução. A indução foi feita por via venosa com fentanil (1,5 mcg/Kg-1), propofol (1,5-2 mg/Kg-1) e rocurônio (0,6 mg/Kg-1). Foi realizada intubação orotraqueal. Antes da incisão da pele, 8 mL de levobupivacaína a 0,25% foram administrados por via peridural e uma perfusão contínua de levobupivacaína a 0,125% a 5 mL foi iniciada. No grupo TAP, um bloqueio TAP axilar médio guiado por ultrassom bilateral foi realizado imediatamente após a indução (o mesmo que no grupo peridural), mas antes da cirurgia. A sonda linear de alta frequência (Sonosite MicroMAXXTM) foi colocada a meio caminho entre a margem costal e a crista ilíaca, e o músculo transverso do abdome (TAM) localizado atrás do reto abdominal e abaixo do músculo oblíquo interno (IOM). 20 mL de AL (bupivacaína 0,375%) foram administrados por meio de uma agulha espinhal Quincke calibre 22 inserida no plano em cada lado do abdômen. Um bloqueio foi considerado bem-sucedido sempre que a dispersão interfascial do anestésico local fosse evidente sob visão de ultrassom.

Foi realizada prostatectomia radical laparoscópica. A manutenção anestésica intraoperatória foi realizada com infusão alvo-controlada (ICT) de propofol para índice bispectral entre 40 e 60. A fluidoterapia net zero foi mantida, assim como a normotermia, normotensão e analgesia intraoperatória ideal seguindo os critérios de ERP. Após a cirurgia, os pacientes foram acordados da anestesia geral e transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) para um acompanhamento de 6 horas antes da transferência para a enfermaria convencional.

Os seguintes dados foram registrados durante o período intraoperatório: parâmetros hemodinâmicos e respiratórios, complicações relacionadas à técnica analgésica (punção vascular, punção peritoneal ou intestinal no bloqueio TAP, número de tentativas, impossibilidade de realizar a técnica), complicações relacionadas à cirurgia (sangramento, perfuração intestinal, vesical ou diafragmática) e duração da cirurgia.

Manejo de pacientes submetidos à PRL - SRPA. Na SRPA, o paciente foi mantido em observação por 6 horas para controle da dor e sangramento, bem como manejo hemodinâmico e respiratório. Além do bloqueio peridural ou TAP, a analgesia padrão foi mantida com paracetamol 1g/8h/iv alternado com metamizol 2 g/8h/iv, além de bolus de morfina 2 mg, se necessário. Se a dor fosse incontrolável, no grupo peridural a primeira opção era a administração de 8 mL de levobupivacaína a 0,125%, em seguida o cateter era reposicionado e, se essas opções falhassem, o cateter era removido e uma infusão de morfina era iniciada. No grupo TAP, se o bolus de morfina de resgate (até 10mg) não fosse suficiente, o bloqueio TAP era repetido. Se após 20 minutos o paciente não apresentasse melhora, iniciava-se a infusão de morfina. Nesses casos (ambos os grupos peridural e TAP), os dados foram considerados como falha da técnica analgésica.

Os seguintes dados foram registrados durante o período da SRPA: dor avaliada pela escala visual analógica (EVA) em repouso (EVAr) e movimento -tosse- (EVAm) em 1, 2, 3, 4 e 6 horas; mg de morfina administrado; falha na técnica analgésica (necessidade de morfina PCA); complicações cirúrgicas; complicações da técnica analgésica (bloqueio motor, parestesias, desconexão acidental do cateter); tolerância hídrica; náusea ou vômito pós-operatório (NVPO); e tempo de evacuação (primeiro flatulência após a cirurgia).

Gestão de doentes submetidos a PRL - Enfermaria Hospitalar. Após a SRPA, os pacientes foram transferidos para a enfermaria do hospital convencional. Nesse período, eles foram acompanhados pela equipe de dor aguda do hospital, formada por um anestesiologista e uma enfermeira especializada.

Neste período foram registrados os seguintes dados: EVAr e EVAm às 12, 18, 24, 36 e 48 horas; tempo para sentar e deambular; NVPO; complicações da técnica cirúrgica e anestésica (incluindo infecção neste ponto); mg de morfina administrado; falha na técnica analgésica (necessidade de morfina PCA); e tempo de internação.