Parantaako neurostimulaatio tehoa ultraääniohjatun transperineaalisen punertauman hermotukoksen hoidossa lapsilla

Ympärileikkauksen jälkeinen kipu on kohtalaista tai korkeaa. Riittämätön kivunhallinta johtaa vakavaan kiihtyneisyyteen, haavan turvotukseen, hermokäyttäytymisen muutoksiin ja vanhempien tyytyväisyyden vähenemiseen. Ympärileikkauksen kivunhallinta, mukaan lukien paikalliset, selkäpeniksen hermotukokset, kaudaaliset tukos. Paikallinen ei riitä hallitsemaan ympärileikkauksen jälkeistä kipua. Selän peniksen hermotukos ei kata täysin kaikkia peniksen alueita ja sillä on myös 4-6,7 % epäonnistumisprosentti. Caudaal-salpaus tarjoaa hyvän kivunhallinnan, mutta se ei sovellu ambulatoriseen leikkaukseen yleisten haittavaikutusten, kuten motorisen heikkouden, virtsan pidättymisen, vuoksi, ja lisäksi se on lyhytkestoinen, vain 6 tuntia tukoksen jälkeen.

Viimeisten 15 vuoden aikana useissa maissa tehdyt laajat tutkimukset ovat tutkineet aluepuudutuksen turvallisuutta lapsipotilailla. Todettiin, että keskushermoston ja ääreishermon tukos voidaan tehdä turvallisesti, erityisesti käyttämällä ultraääniohjattua turvallisuuden lisäämistä. Siksi aluepuudutusta tehdään laajalti lapsipotilaille, joiden pääasiallisena tarkoituksena on hillitä leikkauksen jälkeistä kipua, vähentää opioidikipulääkkeiden käyttöä, jotka voivat aiheuttaa hengityslamaa, erityisesti pienillä lapsilla.Pudendaalinen hermosalpaus leikkauksen jälkeiseen kivunlievitykseen ympärileikkauksessa, hypospadioissa on osoittautunut tehokkaaksi.

Pudendaalihermo on peräisin selkäydinhermon juuren S2-S4 etummaisesta ramista, jonka jälkeen se kulkee Alcockin kanavaan ja menee ischiorektaaliseen kuoppaan. Tällä alueella häpäisyhermo erottuu kolmeen haaraan 1) selkäpenishermo 2) perineaalinen haara 3) peräsuolen haara, joten pudendaalinen hermotukos voi tarjota tehokkaan leikkauksen jälkeisen kivun hallinnan välilihan ympärillä suoritettaviin leikkauksiin, kuten ympärileikkaukseen, hypospadiaan, anoplastiaan.

On tehty useita tutkimuksia pudendaalisen hermoston tehokkuudesta pudendaalisen neuralgian hoidossa ja hemorroidektomian jälkeisen kivun hallinnassa aikuisilla potilailla. Lapsipotilailla pudendaalisen hermotukoksen tehokkuus ympärileikkausleikkauksessa verrattuna selkähermotukkoon todettiin, että pudendaalisen hermotukoksen saaneessa ryhmässä kipupisteet ovat alhaisemmat, kipulääkettä on vähemmän ja kivunhallinta pidempi. Lisäksi tutkimuksessa lapsipotilailla, joille tehtiin hypospadias, verrattuna hännänkatkoksen saaneeseen ryhmään, kivunlievitys kesti pidempään. Voidaan päätellä, että häpäisyhermotukos on tehokkaampi. kivunhallinnassa kuin perinteinen selkäpeniksen hermosalpaus ympärileikkauksessa ja tehokkaampi kuin kaudaalinen salpaus hypospadioissa. Lisäksi se voi välttää kaudaalisen tukoksen aiheuttamia sivuvaikutuksia, kuten motorista heikkoutta, virtsan retentiota, ja se voi olla hyvä vaihtoehto kivunlievitykseen potilaille, joilla on vasta-aihe neuraksiaaliselle salpaukselle.

Kuitenkin myös pudendaalhermoblokkimenetelmän kivunhallinnan tehokkuus on erilainen, mikä voi olla salkun tekninen ero. Periaatteessa suoritettavan ääreishermoblokauksen kohdalla mitä enemmän paikallispuudutusaineinjektiota lähestyy hermoa, sitä enemmän tehoa myös seurataan ja vaikutuksen kesto on pidempi. Mutta injektio lähellä hermoa lisää hermovaurion mahdollisuutta. Sen vuoksi ihanteellinen ääreishermolohkon menetelmä on pistää mahdollisimman lähelle hermoa aiheuttamatta vaurioita hermoille, mikä on tällä hetkellä laite, jota voidaan käytetään hermon sijainnin tunnistamiseen. 1) Käyttämällä hermostimulaattoria (NS), stimulaattoria tarkastelemalla lihasten vastetta sähköisesti stimuloituna, asento, jota käytetään tunnistamaan neulojen läheisyys hermoon, on lihaksen vaste 0,5 milliampeerilla ja ei vastetta käytettäessä sähköä 0,2 milliampeeri, joka osoittaa, että neulan kärki on oikeassa asennossa, ei liian lähellä tai liian kaukana 2) Ultraääniohjattu, joka mahdollistaa hermojen, verisuonten ja viereisten elinten sijainnin näkemisen, jotka voidaan pistää piste ilman haittaa. 3) Kaksoisohjauksen käyttö (molemmat ultraääni yhdessä hermostimulaattorin kanssa, jonka odotetaan hyödyttävän molempia näistä menetelmistä).

Najan ja Kendigelenin tekemä tutkimus osoitti, että hermostimulaattorin ohjaama käyttö voisi tarjota 100 % onnistumisprosentin potilailla, jotka tarvitsevat ylimääräisiä kipulääkkeitä ensimmäisen 24 tunnin aikana, vain 7,5-20 %. Lohkon suoritusaika on 2-8 minuuttia. Myöhemmin Gaudet-Ferrandin tutkimuksessa, jossa tehtiin pudendaalhermosalpaus U/S-ohjauksessa vain lapsipotilailla, joille tehtiin perineumleikkaus, he raportoivat onnistumisprosentin vain 88 % ja 60 % potilaista tarvitsi opioideja toipumishuoneessa. Joka verrattuna aikaisempiin tutkimuksiin, yksikään potilas ei halunnut opioidia toipumishuoneeseen. Tämä osoittaa, että pelkkä U/S-ohjatun pudendaalisen hermosalpauksen käyttö on vähemmän tehokasta kuin hermostimulaattoriohjattu, mikä mahdollinen syy on U/S voisi ei tunnista jokaiselle potilaalle pudendaalihermoa. Tämä tekee injektiosta liian kaukana hermosta tai voi vahingoittaa hermoa tahattomasti.

Pelkän hermostimulaattorin käyttäminen on kuitenkin vaarassa vahingoittaa tärkeitä elimiä, kuten peräsuoleen tai vierekkäisiä verisuonia, varsinkin pienillä lapsilla tai jos he suorittavat vähemmän asiantuntemusta. Joten U/S:n käyttö lisää lohkon turvallisuutta.

Tässä tutkimuksessa selvitetään transperineaalisen pudendaalisen hermon salpauksen tehokkuutta kaksoisohjauksella, jossa käytetään sekä NS- että U/S-ohjattua, verrattuna pelkkään U/S-ohjaukseen. Olettaen, että kaksoisohjaustekniikan pitäisi lisätä pudendaalisen hermotukoksen tehokkuutta verrattuna yksinomaan U/S-ohjauksen käyttöön. Ensisijainen tulos on postoperatiivisen kivunhallinnan tehokkuus arvioimalla opioideja tarvitsevien potilaiden osuutta välittömästi leikkauksen jälkeisenä aikana.