Zlepšuje neurostimulace účinnost u ultrazvukem vedeného transperineálního pudendálního nervového bloku u dětí

Bolest po obřízce je střední až vysoká. Nedostatečná kontrola bolesti vede k silnému vzrušení, otoku rány, neurobehaviorálním změnám, nižší spokojenosti rodičů. Kontrola bolesti pro obřízku včetně topické, blokáda dorzálního penisu, kaudální blok. Lokální je nedostatečná pro kontrolu bolesti po obřízce. Blokáda dorzálního penisu nepokrývá úplně všechny oblasti penisu a má také 4-6,7% poruchovost. Kaudální blok poskytuje dobrou kontrolu bolesti, ale není vhodný pro ambulantní chirurgii kvůli častým nežádoucím účinkům, jako je motorická slabost, retence moči, navíc má krátké trvání pouze 6 hodin po bloku.

V posledních 15 letech zkoumaly rozsáhlé studie z mnoha zemí bezpečnost regionální anestezie u dětských pacientů. Bylo zjištěno, že blokádu centrálního neurálního a periferního nervu lze bezpečně provést, zejména pomocí ultrazvuku naváděného pro zvýšení bezpečnosti. Regionální anestezie se proto ve velké míře provádí u dětských pacientů s hlavním účelem kontroly pooperační bolesti po operaci, snížením používání opioidních analgetik, která mohou způsobit respirační depresi, zejména u malých dětí. Blokáda pudendálního nervu pro zmírnění pooperační bolesti při obřízce, hypospadie má se ukázalo jako účinné.

Pudendální nerv pochází z předních větví kořene míšního nervu S2-S4, poté běží do Alcockova kanálu a vstupuje do ischiorektální jamky. V této oblasti se pudendální nerv rozdělí na 3 větve 1) Dorzální penilní nerv 2) Perineální větev 3) Rektální větev, takže blokáda pudendálního nervu může poskytnout účinnou pooperační kontrolu bolesti při operacích kolem perineální oblasti, jako je obřízka, hypospadie, anoplastika.

Bylo provedeno několik studií o účinnosti blokády pudendálního nervu pro léčbu pudendální neuralgie a pro kontrolu bolesti po hemoroidektomii u dospělých pacientů. U dětských pacientů byla účinnost blokády pudendálního nervu při operaci obřízky ve srovnání s blokádou dorzálního nervu zjištěna, že ve skupině, která dostávala blokádu pudendálního nervu, je skóre bolesti nižší, s menším množstvím léků proti bolesti a delší kontrolou bolesti. Kromě toho studie blokády pudendálního nervu u dětských pacientů, kteří podstoupili hypospadii ve srovnání s kaudální blokádou, skupina, která dostala blok pudendálního nervu, měla delší trvání úlevy od bolesti. Lze dojít k závěru, že blokáda pudendálního nervu je účinnější při kontrole bolesti než tradiční blok dorzálního penisu pro obřízku a účinnější než kaudální blok pro hypospadii. Kromě toho může zabránit vedlejším účinkům kaudální blokády, jako je motorická slabost, retence moči, a může být dobrou alternativou úlevy od bolesti pro pacienty, kteří mají kontraindikaci neurální blokády.

Rozdílná je však i účinnost kontroly bolesti metodou blokády pudendálního nervu, což může být technický rozdíl bloku. V zásadě platí, že pro provádějící blokádu periferního nervu platí, že čím více se injekce lokálních anestetik přiblíží k nervu, tím vyšší bude také účinnost a doba působení bude delší. Injekce do blízkosti nervu však zvýší možnost poškození nervu. Ideální metodou periferního nervového bloku je proto injekce co nejblíže nervu, aniž by došlo k poranění nervů, což je v současnosti zařízení, které lze slouží k identifikaci polohy nervu. 1) Při použití nervového stimulátoru (NS), stimulátoru při pohledu na odezvu svalů při elektrické stimulaci, poloha použitá k identifikaci blízkosti jehel k nervu je reakce svalu při 0,5 miliampéru a žádná odezva při použití elektřiny 0,2 miliampér, což znamená, že špička jehly je ve správné poloze, ne příliš blízko nebo příliš daleko bod bez újmy. 3) Použití duálního vedení (oba ultrazvuk spolu s nervovým stimulátorem, u kterého se očekává, že bude přínosem pro obě tyto metody.

Studie provedená Naja a Kendigelen potvrdila, že použití nervového stimulátoru řízeného může poskytnout 100% úspěšnost u pacientů vyžadujících extra léky proti bolesti během prvních 24 hodin pouze 7,5-20%. Doba trvání bloku je 2-8 minut. Později studie Gaudeta-Ferranda, která prováděla blokádu pudendálního nervu pod U/S naváděním pouze u dětských pacientů, kteří podstoupili operaci perinea, uváděli úspěšnost pouze 88 % a 60 % pacientů vyžadovalo opioidy v zotavovací místnosti. Což ve srovnání s předchozími studiemi nebyl žádný pacient, který by chtěl opioid na zotavovacím pokoji. To ukazuje, že použití pouze U/S řízené blokády pudendálního nervu je méně účinné než provádění řízené nervovým stimulátorem, jehož možnou příčinou je U/S. Neidentifikuje pudendální nerv u každého pacienta. To způsobuje, že je injekce příliš daleko od nervu nebo může dojít k neúmyslnému poranění nervu.

Při používání pouze nervového stimulátoru však stále existuje riziko poranění důležitých orgánů, jako je konečník nebo přilehlé cévy, a to zejména u malých dětí nebo výkonů s nižší odborností. Použití U/S tedy zvýší bezpečnost bloku.

Tato studie zjišťuje efektivitu provádění transperineální blokády pudendálního nervu duálním vedením, které využívá jak NS, tak U/S vedení, ve srovnání s použitím pouze U/S vedení. Za předpokladu, že technika duálního vedení by měla zvýšit účinnost blokády pudendálního nervu ve srovnání s použitím samotného U/S vedení. Primárním výsledkem je účinnost kontroly pooperační bolesti vyhodnocením podílu pacientů, kteří potřebují opioidy v bezprostředním pooperačním období.