Forbedrer nevrostimulering effektiviteten for ultralydveiledet transperineal pudendal nerveblokk hos barn

Smerte etter omskjæring er moderat til høyt nivå. Utilstrekkelig smertekontroll fører til alvorlig agitasjon, hevelse i såret, nevroatferdsendring, lavere foreldretilfredshet. Smertekontroll for omskjæring inkludert topisk, dorsal penis nerveblokk, kaudal blokkering. Aktuelt er utilstrekkelig for å kontrollere smerte etter omskjæring. Dorsal penis nerveblokk dekker ikke helt alle områder av penis og har også 4-6,7% feilrate. For kaudal blokkering gir god smertekontroll, men den er ikke riktig for ambulatorisk kirurgi på grunn av vanlige bivirkninger som motorisk svakhet, urinretensjon, dessuten har den kort varighet kun 6 timer etter blokkering.

I løpet av de siste 15 årene har store studier fra mange land studert sikkerheten ved regional anestesi hos pediatriske pasienter. Det ble funnet at blokkering av sentrale nevraksiale og perifere nerver kan gjøres trygt, spesielt ved bruk av ultralydveiledet for å øke sikkerheten. Derfor er regional anestesi omfattende utført hos pediatriske pasienter med hovedformålet å kontrollere postoperative smerter etter operasjonen, redusere bruken av opioider analgetika som kan forårsake respirasjonsdepresjon, spesielt hos små barn. Pudendal nerveblokk for postoperativ smertelindring ved omskjæring, hypospadi har vist seg å være effektive.

Pudendalnerven stammer fra fremre rami av spinalnerverot S2-S4, løper deretter inn i Alcocks kanal og går inn i ischiorectal fossa. I dette området vil nerve pudendal separeres til 3 grener 1) Dorsal penis nerve 2) Perineal gren 3) Rektal gren, derfor kan pudendal nerveblokk gi effektiv postoperativ smertekontroll for kirurgi rundt perineal området som omskjæring, hypospadi, anoplastikk.

Det var flere studier på effektiviteten av pudendal nerveblokk for behandling av pudendal nevralgi og for å kontrollere smerte etter hemoroidektomi hos voksne pasienter. For pediatriske pasienter ble effekten av pudendal nerveblokk ved omskjæringskirurgi sammenlignet med dorsal nerveblokk funnet at i gruppen som får pudendal nerveblokk er smerteskåren lavere, med mindre smertestillende og lengre smertekontroll. I tillegg, studien av pudendal nerveblokk hos pediatriske pasienter som gjennomgikk hypospadi sammenlignet med kaudal blokkering, hadde gruppen som fikk pudendal nerveblokk en lengre varighet av smertelindring. Det kan konkluderes med at pudendal nerveblokk er mer effektiv i smertekontroll enn den tradisjonelle dorsal penis nerveblokk for omskjæring og mer effektiv enn kaudal blokkering for hypospadi. I tillegg kan det unngå bivirkninger fra kaudal blokkering, som motorisk svakhet, urinretensjon, og kan være et godt alternativ smertelindring for pasienter som har kontraindikasjon mot neuraksial blokkering.

Effektiviteten av smertekontroll ved hjelp av pudendalnerveblokkeringsmetoden er imidlertid også forskjellig, noe som kan være den tekniske forskjellen til blokkeringen. I prinsippet, for den perifere nerveblokken som utfører, er det slik at jo mer injeksjon av lokalbedøvelse nærmer seg nerven, jo mer effekt vil også bli fulgt, og virkningsvarigheten vil være lengre. Men injeksjonen nær nerven vil øke sjansen for å forårsake nerveskade. Derfor er den ideelle metoden for den perifere nerveblokken å injisere så nær nerven som mulig uten å forårsake skade på nervene, som for tiden er en enhet som kan brukes til å identifisere posisjonen til nerven. 1) Ved å bruke nervestimulator (NS), stimulator ved å se på responsen til muskler når elektrisk stimulert, posisjonen som brukes for å identifisere nærhet av nålene til nerven er responsen til muskelen ved 0,5 milliampere og ingen respons ved bruk av elektrisitet 0,2 milliampere, som indikerer at nålespissen er i riktig posisjon, ikke for nær eller for langt 2) Ved hjelp av en ultralydstyrt, som gjør det mulig å se posisjonen til nerver, blodårer og tilstøtende organer, som kan injiseres ved peke uten skade. 3) Bruk av dobbel veiledning (både ultralyd sammen med nervestimulator, noe som forventes å være til nytte for begge disse metodene.

Studien utført av Naja og Kendigelen støttet at bruken av nervestimulator-veiledet kan gi 100 % suksessrate med pasienter som trenger ekstra smertestillende midler innen de første 24 timene bare 7,5-20 %. Utførelsestiden for blokken er 2-8 minutter. Senere, studien av Gaudet-Ferrand som utførte pudendal nerveblokk under U/S-veiledet kun hos pediatriske pasienter som gjennomgikk perineumkirurgi, rapporterte de suksessraten bare 88 % og 60 % av pasientene trengte opioider i utvinningsrommet. Som, sammenlignet med tidligere studier, var det ingen pasient som ønsket opioid i utvinningsrommet. Det viser at bruken av U/S-guidet pudendal nerveblokk kun er mindre effektiv enn å utføre med nervestimulator-veiledet, hvilken mulig årsak er U/S kan ikke identifisere pudendalnerven hos alle pasienter. Det gjør injeksjonen for langt fra nerven eller kan skade nerven utilsiktet.

Men bruk av bare nervestimulatoren har fortsatt en risiko for skade på viktige organer som endetarm eller tilstøtende kar, spesielt hos små barn eller med mindre ekspertise. Så bruk av U/S vil øke sikkerheten til blokken.

Denne studien vil finne ut effektiviteten av å utføre transperineal pudendal nerveblokk ved dobbel veiledning som bruker både NS og U/S guidet sammenlignet med bruk av kun U/S guidet. Forutsatt at den doble veiledningsteknikken skal øke effektiviteten til pudendalnerveblokken sammenlignet med bruk av U/S-veiledet alene. Det primære resultatet er effekten av postoperativ smertekontroll ved å evaluere andelen pasienter som trenger opioider i umiddelbar postoperativ periode.