Isovarpaan niveltulehduksen kirurginen hoito

Hallux Rigidus on yleinen sairaus, jota esiintyy arviolta yhdellä 40:stä yli 50-vuotiaasta ihmisestä. Vaikka keskustelu tämän häiriön ensisijaisesta syystä jatkuu, se on todennäköisesti monitekijäinen, ja siihen vaikuttavat tekijät, kuten aiemmat traumat, epämuodostumat ja taustalla olevat geneettiset vaikutukset.5 Syystä riippumatta häiriö voi kehittyä eteneväksi ja vaikuttaa merkittävästi potilaan elämänlaatuun. Yleisiä oireita ovat kipu, turvotus ja rajoitettu liikerata. Potilailla on usein kipua dorsaalisesti ensimmäisen metatarsofalangeaalisen (MTP) nivelen yli, mikä johtuu osteofyytin muodostumisesta ja turvotuksesta. Tämä voi rajoittaa liikelaajuutta tässä nivelessä ja tehdä päivittäisistä toiminnoista, kuten umpikärkisten kenkien käyttämisestä, melko vaikeaa.6 Lisäksi jatkuva kipu voi johtaa kävelyhäiriöihin, jotka kantavat enemmän painoa jalan lateraalisen osan kautta, ja mahdolliseen siirtymiseen metatarsalgiaan.

Yhdessä fyysisen tutkimuksen kanssa ensimmäisen MTP-liikkeen, nivelten turvotuksen, punoituksen ja tunnustettavissa olevan osteofyytin muodostumisen tunnistamiseksi, röntgenkuvaus on osa hoidon standardia hallux rigidus -arvioinnissa. Coughlin ja Shurnas ehdottivat luokitusjärjestelmää, josta on tullut laajalti käytetty ja joka perustuu radiografisiin löydöksiin ja MTP-nivelen liikealueeseen. Luokitusjärjestelmä antoi kliinikoille mahdollisuuden luonnehtia potilaita 0-4 asteikolla, mikä auttoi ohjaamaan hoitopäätöksiä.

Alkuhoito keskittyy kivunlievitykseen ei-leikkauksilla. Modifioidun kenkien kulumisen, räätälöityjen ortoosien, jossa on Morton-laajennukset ja aktiivisuuden muutokset, on kaikki osoitettu parantavan joidenkin potilaiden oireita.7 Potilaille, joille ei-operatiiviset hoidot epäonnistuvat, on olemassa laaja valikoima kirurgisia vaihtoehtoja. Asteiden 1 ja 2 hallux rigidus -potilailla on ensisijaisesti käytetty niveliä säästäviä toimenpiteitä, joista yleisin on keilektomia. Keilektomiaan kuuluu selän osteofyyttien ja 20-30 % dorsaalisen metatarsaalipään poistaminen.3 Tämän menetelmän etuja ovat kyky parantaa nivelten liikkuvuutta jättäen silti potentiaalin tulevalle fuusiolle. Onnistumisasteen on raportoitu olevan 72–100 % potilailla, joilla on 1. ja 2. asteen hallux rigidus.7 Kiistat ovat kuitenkin edelleen olemassa potilaiden, joilla on asteen 3 hallux rigidus, keilektomia. Nicolosi ym. havaitsivat keskimäärin 85 %:n tyytyväisyysasteen potilailla, joilla oli asteen 3 sairaus ja joille tehtiin keilektomia3. Lisätutkimukset ovat kuitenkin ehdottaneet suurta epäonnistumis- ja korjausastetta potilailla, joilla on asteen 3 hallux rigidus.3

Nivelfuusio on yleistynyt pitkälle edenneen hallux rigiduksen, mukaan lukien asteen 3 ja 4, hoidossa. Ensimmäisen MTP-nivelen fuusiotoimenpiteillä on todistettu korkea fuusionopeus ja potilaiden tyytyväisyys.7 Kuitenkin fuusiotoimenpiteeseen liittyvä liikkeen menetys ensimmäisessä MTP-nivelessä voi häiritä toimintaa, kuten juoksua ja hyppäämistä, ja voi vaikeuttaa kenkien käyttövalintoja2. Nämä rajoitukset johtivat nivelen korvaustoimenpiteen kehittämiseen, mikä mahdollistaa kivun hallinnan ja liikkeen jatkamisen.

Silikonipohjaisten nivelkorvausten käyttöön on saatu vaihtelevia tuloksia, mutta huoli implanttien murtumaan, osteolyysiin ja korjaustoimenpiteiden vaikeudesta johtaneesta kestävyydestä on viime kädessä rajoittanut sen käyttöä.9 Keraamisten implanttien havaittiin tuottavan hyviä lyhyen aikavälin tuloksia, mutta huolenaiheet ovat edelleen seurannassa havaittavissa olevan suuren vajoamisen sekä mahdollisen osteolyysin vuoksi10. Lisäksi tämän toimenpiteen jälkeen jäljellä oleva luukannan määrä voi tehdä korjaustoimenpiteistä melko haastavia. Nämä vaihtelevat tulokset huomioon ottaen säilyi merkittävä pyrkimys tunnistaa nivelen korvaustyyppinen toimenpide laitteella, joka pystyisi ylläpitämään riittävää luustoa, säilyttämään liikkeen ja kestämään ensimmäisten MTP-nivelten päivittäisen rasituksen.

Tämä johti Cartiva-implanttien, polyvinyylialkoholihydrogeeli-implanttien, käyttöön. Laajan turvallisuus- ja kulumistestien jälkeen todettiin, että tämä implantti soveltuisi hyvin potilaille, joilla on hallux rigidus. Alkuperäisessä Cartivan tehokkuutta koskevassa tutkimuksessa verrattiin implantin tuloksia nivelrikkoon. Prospektiivisessa, satunnaistetussa kontrollitutkimuksessa arvioitiin 202 potilasta, joista yli 2/3 joutui Cartiva-toimenpiteeseen.2 Sekä lyhyen että keskipitkän aikavälin tulokset olivat erittäin lupaavia. Viiden vuoden korjauskertojen havaittiin olevan 5 % ilman merkkejä implanttien löystymisestä tai ympäröivän luun komplikaatiosta.11 Lisäksi Cartiva-implanttien todettiin vastaavan kultastandardia, niveltulehdusta, mitä tulee leikkauksen jälkeisten potilaiden tulospisteisiin, liikelaajuuteen ja komplikaatioihin.2

Alkuperäisten kliinisten tutkimusten lupaavien tulosten vuoksi Cartivan tehon ja käyttöaiheiden lisäarviointi on tarpeen. Tähän mennessä ei ole julkaistu kirjallisuutta, jossa verrattaisiin keilektomiaa Cartivaan. Molemmilla toimenpiteillä on havaittu olevan hyödyllisiä tuloksia asteen 2 hallux rigidus -potilailla, mutta on epäselvää, olisiko yksi toimenpide suositeltava tässä populaatiossa vai tietyissä potilaiden alaryhmissä. Arvioitu korjausaste keilektomian jälkeen on noin 9 %, joten on mahdollista, että Cartiva voisi vähentää lisätoimenpiteiden tarvetta.