Chirurgiczne leczenie zapalenia stawów dużego palca

Hallux Rigidus jest powszechnym zaburzeniem, które dotyka około 1 na 40 osób w wieku powyżej 50,4 lat Chociaż toczy się debata na temat pierwotnej przyczyny tego zaburzenia, jest ono prawdopodobnie wieloczynnikowe i składa się z czynników, w tym wcześniejszych urazów, nieprawidłowego ustawienia i leżących u podłoża wpływów genetycznych.5 Niezależnie od przyczyny zaburzenie może postępować i znacząco wpływać na jakość życia pacjenta. Typowe objawy to ból, obrzęk i ograniczony zakres ruchu. Pacjenci często zgłaszają się z bólem grzbietowym nad pierwszym stawem śródstopno-paliczkowym (MTP), wtórnym do tworzenia się osteofitów i obrzęku. Może to ograniczać zakres ruchu w tym stawie, a także utrudniać codzienne czynności, takie jak noszenie butów z zakrytymi palcami.6 Ponadto utrzymujący się ból może prowadzić do zaburzeń chodu z większym obciążeniem bocznej części stopy i potencjalnym bólem śródstopia związanym z przenoszeniem.7

Wraz z badaniem fizykalnym mającym na celu określenie pierwszego zakresu ruchu MTP, obrzęku stawu, rumienia i wyczuwalnego tworzenia się osteofitów, ocena radiologiczna jest częścią standardu postępowania w ocenie palucha sztywnego. Coughlin i Shurnas zaproponowali system oceny, który stał się szeroko stosowany, oparty na wynikach badań radiologicznych i zakresie ruchu w stawie MTP.8 System stopniowania pozwolił klinicystom scharakteryzować pacjentów od stopnia 0 do 4, pomagając w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia.

Początkowe leczenie koncentruje się na łagodzeniu bólu metodami nieoperacyjnymi. Wykazano, że zmodyfikowane noszenie butów, niestandardowe ortezy z przedłużeniem Mortona i modyfikacje aktywności zmniejszają objawy u niektórych pacjentów.7 Dla pacjentów, u których terapie nieoperacyjne zawodzą, istnieje szeroki wachlarz opcji chirurgicznych. W przypadku pacjentów z paluchem sztywnym stopnia 1 i 2 stosowano przede wszystkim procedury oszczędzające stawy, przy czym najczęstszą procedurą jest cheilektomia. Procedura Cheilektomii polega na usunięciu osteofitów grzbietowych i 20-30% grzbietowej głowy kości śródstopia.3 Korzyści z tej procedury obejmują możliwość poprawy ruchomości stawów, pozostawiając jednocześnie potencjał do fuzji w przyszłości. Odsetek powodzeń odnotowano między 72% a 100% u pacjentów z paluchem sztywnym stopnia 1 i 2.7 Kontrowersje pozostają jednak dotyczące cheilektomii u pacjentów z paluchem sztywnym stopnia 3. Nicolosi i wsp. stwierdzili, że średni wskaźnik zadowolenia pacjentów z chorobą stopnia 3 poddawanych cheilektomii wynosi 85%. Dodatkowe badania sugerują jednak wysoki odsetek niepowodzeń i rewizji u pacjentów z paluchem sztywnym stopnia 3.3

Stawianie stawów stało się powszechnie stosowane w leczeniu palucha sztywnego w zaawansowanym stadium, w tym stopnia 3 i 4. Udowodniono wysoki wskaźnik zespolenia i zadowolenie pacjentów z procedur zespolenia pierwszego stawu MTP.7 Jednak utrata ruchomości w pierwszym stawie MTP związana z procedurą łączenia może przeszkadzać w czynnościach takich jak bieganie i skakanie oraz może utrudniać dobór obuwia2. Te ograniczenia doprowadziły do ​​dążenia do opracowania procedury wymiany stawu, umożliwiającej kontrolę bólu i kontynuację ruchu.

Stosowanie protez stawowych na bazie silikonu spotkało się z różnymi rezultatami, jednak obawy dotyczące trwałości prowadzącej do złamania implantu, osteolizy i trudności w zabiegach rewizyjnych ostatecznie ograniczyły ich zastosowanie.9 Stwierdzono, że implanty ceramiczne dają dobre wyniki krótkoterminowe, jednak nadal istnieją obawy dotyczące dużej ilości osiadań obserwowanych podczas obserwacji, jak również potencjalnej osteolizy10. Ponadto ilość materiału kostnego pozostałego po tej procedurze może sprawić, że procedury rewizyjne będą dość trudne. Biorąc pod uwagę te mieszane wyniki, nadal istniał znaczny nacisk na zidentyfikowanie procedury typu wymiany stawu za pomocą urządzenia, które mogłoby utrzymać odpowiednią ilość kości, zachować ruch i wytrzymać codzienne obciążenia, z jakimi borykają się pierwsze stawy MTP.

Doprowadziło to do zastosowania implantu Cartiva, implantu hydrożelowego z polialkoholu winylowego. Po szeroko zakrojonych testach bezpieczeństwa i zużycia ustalono, że ten implant będzie dobrze nadawał się do stosowania u pacjentów z paluchem sztywnym. Wskazane dla palucha sztywnego stopnia 2, 3 i 4, wstępne badanie skuteczności Cartiva porównywało wyniki implantu z artrodezą. W prospektywnym, randomizowanym badaniu kontrolnym wzięło udział 202 pacjentów, z których ponad 2/3 poddano zabiegowi Cartiva.2 Zarówno wyniki krótko-, jak i średnioterminowe były bardzo obiecujące. Stwierdzono, że odsetek rewizji po 5 latach wyniósł 5% bez objawów obluzowania implantu lub powikłań związanych z otaczającą kością.11 Ponadto stwierdzono, że implant Cartiva odpowiada złotemu standardowi, czyli artrodezie, jeśli chodzi o wyniki pooperacyjne pacjenta, zakres ruchu i powikłania.2

Przy obiecujących wynikach wstępnych badań klinicznych konieczna jest dalsza ocena skuteczności i wskazań do stosowania preparatu Cartiva. Do chwili obecnej nie ma opublikowanej literatury porównującej cheilektomię z Cartiva. Wykazano, że obie procedury przynoszą korzystne wyniki u pacjentów z paluchem sztywnym stopnia 2, jednak nie jest jasne, czy jedna procedura byłaby preferowana w tej populacji lub w niektórych podgrupach pacjentów. Przy szacowanym wskaźniku rewizji około 9% po cheilektomii możliwe jest, że Cartiva może zmniejszyć potrzebę dodatkowych procedur.