Chirurgická léčba artritidy palce na noze

Hallux Rigidus je běžná porucha, která postihuje odhadem 1 ze 40 lidí ve věku nad 50,4 let. I když se stále diskutuje o primární příčině této poruchy, je pravděpodobně multifaktoriální s přispívajícími faktory včetně předchozího traumatu, nesprávného postavení a základních genetických vlivů.5 Bez ohledu na příčinu se porucha může stát progresivní a významně ovlivnit kvalitu života pacienta. Mezi běžné příznaky patří bolest, otok a omezený rozsah pohybu. Pacienti často trpí bolestí dorzálně nad prvním metatarzofalangeálním (MTP) kloubem sekundární k tvorbě osteofytů a otoku. To může omezit rozsah pohybu v tomto kloubu a také ztížit každodenní činnosti, jako je nošení obuvi s uzavřenou špičkou.6 Kromě toho může pokračující bolest vést k abnormalitám chůze s větším zatížením přes laterální stranu nohy a potenciální přenosové metatarzalgii.7

Spolu s fyzikálním vyšetřením k identifikaci prvního rozsahu pohybu MTP, otoku kloubu, erytému a hmatné tvorbě osteofytů je radiografické vyšetření součástí standardní péče při hodnocení hallux rigidus. Coughlin a Shurnas navrhli klasifikační systém, který se stal široce používaným na základě rentgenových nálezů a rozsahu pohybu v MTP kloubu.8 Systém hodnocení umožnil lékařům charakterizovat pacienty od stupně 0-4, což pomáhá při rozhodování o léčbě.

Počáteční léčba je zaměřena na úlevu od bolesti s neoperačními modalitami. U některých pacientů bylo prokázáno, že upravené nošení bot, ortopedické vložky s Mortonovým prodloužením a modifikace aktivity zlepšují symptomy.7 Pro pacienty, u kterých selhávají neoperativní terapie, existuje široká škála chirurgických možností. U pacientů s hallux rigidus 1. a 2. stupně se primárně používaly klouby šetřící postupy, přičemž nejčastějším postupem je cheilektomie. Cheilektomie zahrnuje odstranění dorzálních osteofytů a 20-30 % dorzální metatarzální hlavice.3 Mezi výhody tohoto postupu patří schopnost zlepšit pohyblivost kloubů, přičemž stále zůstává potenciál pro budoucí fúzi. Míra úspěšnosti byla hlášena mezi 72 % a 100 % u pacientů s hallux rigidus 1. a 2. stupně.7 Kontroverze však zůstává ohledně cheilektomie u pacientů s hallux rigidus 3. stupně. Nicolosi et al zjistili průměrnou míru spokojenosti 85 % u pacientů s onemocněním 3. stupně podstupujících cheilektomii3. Další studie však naznačily vysokou míru selhání a revizí u pacientů s hallux rigidus 3. stupně.3

Kloubní fúze se stala běžnou součástí léčby pokročilého stadia hallux rigidus, včetně 3. a 4. stupně. Vysoká rychlost fúze a spokojenost pacientů byla prokázána fúzními procedurami v prvním MTP kloubu.7 Ztráta pohybu v prvním MTP kloubu spojená s postupem fúze však může narušovat aktivity, jako je běh a skákání, a může ztížit volbu oblečení2. Tato omezení vedla k tlaku na vývoj postupu náhrady kloubu, umožňujícího kontrolu bolesti a pokračování pohybu.

Použití náhrady kloubu na bázi silikonu se setkalo se smíšenými výsledky, nicméně obavy ohledně trvanlivosti vedoucí ke zlomenině implantátu, osteolýze a obtížnosti revizních postupů nakonec její použití omezily.9 Bylo zjištěno, že keramické implantáty mají dobré krátkodobé výsledky, nicméně přetrvávají obavy týkající se velkého množství poklesů pozorovaných při sledování, jakož i potenciální osteolýzy10. Kromě toho množství kostního materiálu zbývajícího po tomto postupu by mohlo značně ztížit revizní postupy. Vzhledem k těmto smíšeným výsledkům přetrvává značná snaha identifikovat postup typu kloubní náhrady se zařízením, které by dokázalo udržet adekvátní kostní zásobu, zachovat pohyb a vydržet každodenní namáhání čela prvního MTP kloubu.

To vedlo k použití implantátu Cartiva, polyvinylalkoholového hydrogelového implantátu. Po rozsáhlém testování bezpečnosti a opotřebení bylo zjištěno, že tento implantát by byl vhodný pro použití u pacientů s hallux rigidus. Počáteční studie účinnosti přípravku Cartiva, indikovaná pro hallux rigidus 2., 3. a 4. stupně, porovnávala výsledky implantátu oproti artrodéze. Prospektivní, randomizovaná kontrolní studie hodnotila 202 pacientů, z nichž více než 2/3 podstoupily proceduru Cartiva.2 Krátkodobé i střednědobé výsledky byly velmi slibné. Bylo zjištěno, že četnost revizí po 5 letech byla 5 % bez známek uvolnění implantátu nebo okolních kostních komplikací.11 Navíc bylo zjištěno, že implantát Cartiva je ekvivalentní zlatému standardu, artrodéze, pokud jde o pooperační skóre pacientů, rozsah pohybu a komplikace.2

Se slibnými výsledky z počátečních klinických studií je nezbytné další hodnocení účinnosti a indikací pro Cartivu. K dnešnímu dni neexistuje žádná publikovaná literatura srovnávající cheilektomii s Cartivou. Ukázalo se, že oba postupy mají příznivé výsledky u pacientů s hallux rigidus 2. stupně, není však jasné, zda by byl u této populace nebo určitých podskupin pacientů preferován jeden postup. S odhadovanou mírou revizí kolem 9 % po cheilektomii je možné, že Cartiva sníží potřebu dalších procedur.