Trattamento chirurgico per l'artrite dell'alluce

L'alluce rigido è un disturbo comune che colpisce circa 1 persona su 40 di età superiore ai 50 anni.4 Mentre rimane il dibattito sulla causa primaria di questo disturbo, è probabile che sia multifattoriale con fattori che contribuiscono tra cui traumi precedenti, disallineamento e influenze genetiche sottostanti.5 Indipendentemente dalla causa, il disturbo può diventare progressivo e avere un impatto significativo sulla qualità della vita di un paziente. I sintomi comuni includono dolore, gonfiore e mobilità limitata. I pazienti spesso presentano dolore dorsalmente sopra la prima articolazione metatarso-falangea (MTP) secondaria alla formazione di osteofiti e gonfiore. Ciò può limitare il raggio di movimento di questa articolazione, oltre a rendere piuttosto difficili le attività quotidiane, come indossare scarpe chiuse.6 Inoltre, il dolore continuato può portare ad anomalie dell'andatura con un maggiore carico attraverso l'aspetto laterale del piede e potenziale metatarsalgia di trasferimento.7

Insieme all'esame fisico per identificare il primo range di movimento MTP, il gonfiore articolare, l'eritema e la formazione di osteofiti palpabili, la valutazione radiografica fa parte dello standard di cura nella valutazione dell'alluce rigido. Coughlin e Shurnas hanno proposto un sistema di classificazione che è diventato ampiamente utilizzato, basato sui reperti radiografici e sull'ampiezza di movimento dell'articolazione MTP.8 Il sistema di classificazione ha consentito ai medici di caratterizzare i pazienti dal grado 0-4, aiutando a guidare le decisioni terapeutiche.

Il trattamento iniziale è incentrato sul sollievo dal dolore con modalità non chirurgiche. È stato dimostrato che l'usura modificata delle scarpe, i plantari personalizzati con un'estensione Morton e le modifiche dell'attività migliorano i sintomi in alcuni pazienti.7 Per i pazienti che falliscono le terapie non chirurgiche, esiste un'ampia gamma di opzioni chirurgiche. Per i pazienti con alluce rigido di grado 1 e 2, sono state utilizzate principalmente procedure di risparmio articolare, con la procedura più comune cheilectomia. La procedura di cheilectomia comporta la rimozione degli osteofiti dorsali e del 20-30% della testa metatarsale dorsale.3 I vantaggi di questa procedura includono la capacità di migliorare la mobilità articolare, pur lasciando il potenziale per future fusioni. Le percentuali di successo sono state riportate tra il 72% e il 100% nei pazienti con alluce rigido di grado 1 e 2.7 Rimane comunque la controversia riguardo alla cheilectomia nei pazienti con alluce rigido di grado 3. Nicolosi et al hanno riscontrato un tasso medio di soddisfazione dell'85% nei pazienti con malattia di grado 3 sottoposti a cheilectomia3. Ulteriori studi, tuttavia, hanno suggerito alti tassi di fallimento e revisione in pazienti con alluce rigido di grado 3.3

La fusione articolare è diventata un luogo comune nel trattamento dell'alluce rigido in stadio avanzato, compreso il grado 3 e 4. Elevati tassi di fusione e soddisfazione del paziente sono stati dimostrati con le procedure di fusione nella prima articolazione MTP.7 Tuttavia, la perdita di movimento alla prima articolazione MTP associata alla procedura di fusione può interferire con attività come la corsa e il salto e può rendere difficile la scelta di indossare le scarpe2. Queste limitazioni hanno portato alla spinta per lo sviluppo di una procedura di sostituzione dell'articolazione, consentendo il controllo del dolore e il movimento continuo.

L'uso della protesi articolare a base di silicone ha avuto risultati contrastanti, tuttavia le preoccupazioni sulla durata che porta alla frattura dell'impianto, all'osteolisi e alla difficoltà delle procedure di revisione ne hanno infine limitato l'uso.9 È stato riscontrato che gli impianti in ceramica hanno buoni risultati a breve termine, tuttavia permangono preoccupazioni riguardo alla grande quantità di subsidenza osservata nel follow-up, nonché alla potenziale osteolisi10. Inoltre, la quantità di stock osseo rimanente dopo questa procedura potrebbe rendere le procedure di revisione piuttosto impegnative. Alla luce di questi risultati contrastanti, è rimasta una spinta significativa a identificare una procedura di tipo di sostituzione articolare con un dispositivo in grado di mantenere un adeguato patrimonio osseo, preservare il movimento e resistere alle sollecitazioni quotidiane che la prima articolazione MTP deve affrontare.

Ciò ha portato all'uso dell'impianto Cartiva, un impianto idrogel di alcol polivinilico. Dopo approfonditi test di sicurezza e usura, è stato stabilito che questo impianto sarebbe stato adatto per l'uso in pazienti con alluce rigido. Indicato per l'alluce rigido di grado 2, 3 e 4, lo studio iniziale sull'efficacia di Cartiva ha confrontato i risultati dell'impianto rispetto all'artrodesi. Lo studio di controllo prospettico randomizzato ha valutato 202 pazienti, di cui oltre 2/3 sottoposti alla procedura Cartiva.2 Sia i risultati a breve che a medio termine sono stati molto promettenti. I tassi di revisione a 5 anni sono risultati essere del 5% senza evidenza di allentamento dell'impianto o complicazione dell'osso circostante.11 Inoltre, l'impianto Cartiva è risultato equivalente al gold standard, l'artrodesi, per quanto riguarda i punteggi dei risultati post-operatori del paziente, l'ampiezza di movimento e le complicanze.2

Con i risultati promettenti degli studi clinici iniziali, è necessaria un'ulteriore valutazione dell'efficacia e delle indicazioni per Cartiva. Ad oggi, non esiste una letteratura pubblicata che confronti la cheilectomia con la Cartiva. Entrambe le procedure hanno dimostrato di avere risultati positivi nei pazienti con alluce rigido di grado 2, tuttavia non è chiaro se una procedura sarebbe preferita in questa popolazione o in alcuni sottogruppi di pazienti. Con un tasso di revisione stimato intorno al 9% dopo la cheilectomia, è possibile che Cartiva riduca la necessità di procedure aggiuntive.