Chirurgische Behandlung der Großzehenarthritis

Hallux Rigidus ist eine häufige Erkrankung, die schätzungsweise 1 von 40 Personen über 50,4 Jahren betrifft Während die primäre Ursache dieser Störung weiterhin diskutiert wird, ist sie wahrscheinlich multifaktoriell mit beitragenden Faktoren wie früheren Traumata, Fehlstellungen und zugrunde liegenden genetischen Einflüssen.5 Unabhängig von der Ursache kann die Störung fortschreiten und die Lebensqualität eines Patienten erheblich beeinträchtigen. Häufige Symptome sind Schmerzen, Schwellungen und eingeschränkte Bewegungsfreiheit. Die Patienten stellen sich häufig mit Schmerzen dorsal über dem ersten Metatarsophalangealgelenk (MTP) als Folge von Osteophytenbildung und Schwellung vor. Dies kann die Bewegungsfreiheit an diesem Gelenk einschränken und tägliche Aktivitäten, wie das Tragen von geschlossenen Schuhen, ziemlich erschweren.6 Darüber hinaus können anhaltende Schmerzen zu Gangstörungen mit einer stärkeren Gewichtsbelastung durch die laterale Seite des Fußes und einer möglichen Übertragung von Metatarsalgie führen.7

Neben der körperlichen Untersuchung zur Identifizierung des ersten MTP-Bewegungsbereichs, der Gelenkschwellung, des Erythems und der tastbaren Osteophytenbildung ist die röntgenologische Untersuchung Teil des Behandlungsstandards bei der Bewertung des Hallux rigidus. Coughlin und Shurnas schlugen ein Einstufungssystem vor, das inzwischen weit verbreitet ist und auf den röntgenologischen Befunden und dem Bewegungsbereich des MTP-Gelenks basiert.8 Das Einstufungssystem ermöglichte es Ärzten, Patienten von Grad 0 bis 4 zu charakterisieren und so bei Behandlungsentscheidungen zu helfen.

Die anfängliche Behandlung konzentriert sich auf die Schmerzlinderung mit nicht-operativen Modalitäten. Es hat sich gezeigt, dass modifiziertes Schuhwerk, individuelle Orthesen mit einer Morton-Verlängerung und Aktivitätsmodifikationen bei einigen Patienten die Symptome verbessern.7 Für Patienten, bei denen nicht-operative Therapien versagen, gibt es ein breites Spektrum an chirurgischen Optionen. Bei Patienten mit Hallux rigidus Grad 1 und 2 wurden hauptsächlich gelenkerhaltende Verfahren verwendet, wobei das häufigste Verfahren die Cheilektomie war. Bei der Cheilektomie werden die dorsalen Osteophyten und 20-30 % des dorsalen Mittelfußköpfchens entfernt.3 Zu den Vorteilen dieses Verfahrens gehört die Fähigkeit, die Beweglichkeit der Gelenke zu verbessern und gleichzeitig das Potenzial für eine zukünftige Fusion zu lassen. Bei Patienten mit Hallux rigidus 1. und 2. Grades wurden Erfolgsraten zwischen 72 % und 100 % angegeben.7 Die Cheilektomie bei Patienten mit Hallux rigidus 3. Grades bleibt jedoch umstritten. Nicolosi et al. fanden eine durchschnittliche Zufriedenheitsrate von 85 % bei Patienten mit Grad-3-Krankheit, die sich einer Cheilektomie unterziehen3. Zusätzliche Studien haben jedoch hohe Misserfolgs- und Revisionsraten bei Patienten mit Hallux rigidus 3. Grades nahegelegt.3

Die Gelenkfusion ist bei der Behandlung des Hallux rigidus im fortgeschrittenen Stadium, einschließlich Grad 3 und 4, üblich geworden. Hohe Fusionsraten und Patientenzufriedenheit wurden mit Fusionsverfahren im ersten MTP-Gelenk nachgewiesen.7 Der mit dem Fusionsverfahren verbundene Bewegungsverlust am ersten MTP-Gelenk kann jedoch Aktivitäten wie Laufen und Springen beeinträchtigen und die Wahl des richtigen Schuhs erschweren2. Diese Einschränkungen führten zu dem Vorstoß zur Entwicklung eines Gelenkersatzverfahrens, das eine Schmerzkontrolle und kontinuierliche Bewegung ermöglicht.

Die Verwendung von silikonbasiertem Gelenkersatz wurde mit gemischten Ergebnissen aufgenommen, jedoch haben Bedenken hinsichtlich der Haltbarkeit, die zu Implantatbrüchen, Osteolyse und Schwierigkeiten bei Revisionsverfahren führen kann, seine Verwendung letztendlich eingeschränkt.9 Es wurde festgestellt, dass Keramikimplantate gute Kurzzeitergebnisse aufweisen, es bleiben jedoch Bedenken hinsichtlich der starken Senkung, die bei der Nachsorge beobachtet wird, sowie einer möglichen Osteolyse10. Darüber hinaus kann die nach diesem Verfahren verbleibende Menge an Knochensubstanz Revisionsverfahren ziemlich herausfordernd machen. Angesichts dieser gemischten Ergebnisse bestand weiterhin ein erhebliches Bestreben, ein gelenkersatzartiges Verfahren mit einem Gerät zu identifizieren, das einen angemessenen Knochenbestand erhalten, die Bewegung erhalten und den täglichen Belastungen der ersten MTP-Gelenkflächen standhalten kann.

Dies führte zur Verwendung des Cartiva-Implantats, eines Polyvinylalkohol-Hydrogel-Implantats. Nach umfangreichen Sicherheits- und Verschleißtests wurde festgestellt, dass dieses Implantat für den Einsatz bei Patienten mit Hallux rigidus gut geeignet ist. Indiziert für Hallux rigidus 2., 3. und 4. Grades, die erste Studie zur Wirksamkeit von Cartiva verglich die Ergebnisse des Implantats mit der Arthrodese. Die prospektive, randomisierte Kontrollstudie bewertete 202 Patienten, von denen sich über 2/3 dem Cartiva-Verfahren unterzogen.2 Sowohl die kurz- als auch die mittelfristigen Ergebnisse waren sehr vielversprechend. Die 5-Jahres-Revisionsraten betrugen 5 %, ohne Anzeichen einer Implantatlockerung oder einer Komplikation des umgebenden Knochens.11 Darüber hinaus wurde festgestellt, dass das Cartiva-Implantat dem Goldstandard, der Arthrodese, entspricht, wenn es um postoperative Patientenergebnisse, Bewegungsumfang und Komplikationen geht.2

Angesichts vielversprechender Ergebnisse aus ersten klinischen Studien ist eine weitere Bewertung der Wirksamkeit und der Indikationen für Cartiva erforderlich. Bis heute gibt es keine veröffentlichte Literatur, die die Cheilektomie mit der Cartiva vergleicht. Beide Verfahren haben sich bei Patienten mit Hallux rigidus Grad 2 als vorteilhaft erwiesen, es ist jedoch unklar, ob ein Verfahren bei dieser Population oder bestimmten Untergruppen von Patienten bevorzugt würde. Mit einer geschätzten Revisionsrate von etwa 9 % nach einer Cheilektomie ist es möglich, dass Cartiva den Bedarf an zusätzlichen Eingriffen verringern könnte.