Chirurgische behandeling van grote teenartritis

Hallux Rigidus is een veel voorkomende aandoening die naar schatting 1 op de 40 mensen ouder dan 50,4 treft. Hoewel er nog steeds discussie bestaat over de primaire oorzaak van deze stoornis, is het waarschijnlijk multifactorieel met bijdragende factoren zoals eerder trauma, slechte afstemming en onderliggende genetische invloeden.5 Ongeacht de oorzaak kan de stoornis progressief worden en een significante invloed hebben op de kwaliteit van leven van een patiënt. Veel voorkomende symptomen zijn pijn, zwelling en beperkt bewegingsbereik. Patiënten presenteren zich vaak dorsaal met pijn over het eerste metatarsofalangeale (MTP) gewricht secundair aan osteofytvorming en zwelling. Dit kan het bewegingsbereik van dit gewricht beperken en dagelijkse activiteiten, zoals het dragen van schoenen met gesloten tenen, behoorlijk moeilijk maken.6 Bovendien kan aanhoudende pijn leiden tot loopafwijkingen met meer gewichtsbelasting door het laterale aspect van de voet en mogelijke transfermetatarsalgie.7

Samen met lichamelijk onderzoek om het eerste MTP-bewegingsbereik, gewrichtszwelling, erytheem en voelbare osteofytvorming te identificeren, maakt radiografische evaluatie deel uit van de zorgstandaard bij hallux rigidus-evaluatie. Coughlin en Shurnas stelden een classificatiesysteem voor dat algemeen wordt gebruikt, gebaseerd op de radiografische bevindingen en het bewegingsbereik van het MTP-gewricht.8 Dankzij het beoordelingssysteem konden clinici patiënten karakteriseren van graad 0-4, wat hielp bij het nemen van behandelbeslissingen.

De initiële behandeling is gericht op pijnverlichting met niet-operatieve modaliteiten. Aangetoond is dat aangepast schoeisel, op maat gemaakte orthesen met een Morton-extensie en activiteitsaanpassingen bij sommige patiënten de symptomen verbeteren.7 Voor patiënten bij wie niet-operatieve therapieën falen, bestaat er een breed scala aan chirurgische opties. Voor patiënten met graad 1 en 2 hallux rigidus zijn voornamelijk gewrichtssparende procedures gebruikt, met als meest gebruikelijke procedure Cheilectomie. Bij de Cheilectomie-procedure worden de dorsale osteofyten en 20-30% van de kop van de dorsale middenvoet verwijderd.3 De voordelen van deze procedure zijn onder meer het vermogen om de mobiliteit van gewrichten te verbeteren, terwijl er nog steeds ruimte is voor toekomstige fusie. Succespercentages zijn gerapporteerd tussen 72% en 100% bij patiënten met graad 1 en 2 hallux rigidus.7 Er blijft echter controverse bestaan ​​over cheilectomie bij patiënten met graad 3 hallux rigidus. Nicolosi et al vonden een gemiddeld tevredenheidspercentage van 85% bij patiënten met graad 3 ziekte die cheilectomie ondergingen3. Aanvullende studies hebben echter hoge faal- en revisiepercentages gesuggereerd bij patiënten met graad 3 hallux rigidus.3

Gewrichtsfusie is gemeengoed geworden bij de behandeling van hallux rigidus in een gevorderd stadium, inclusief graad 3 en 4. Hoge fusiepercentages en patiënttevredenheid zijn bewezen met fusieprocedures in het eerste MTP-gewricht.7 Het bewegingsverlies bij het eerste MTP-gewricht geassocieerd met de fusieprocedure kan activiteiten zoals rennen en springen echter belemmeren en kan het kiezen van schoenen bemoeilijken2. Deze beperkingen leidden tot de ontwikkeling van een gewrichtsvervangende procedure, die pijnbeheersing en continue beweging mogelijk maakt.

Het gebruik van op siliconen gebaseerde gewrichtsvervanging heeft gemengde resultaten opgeleverd, maar bezorgdheid over de duurzaamheid die leidt tot implantaatfractuur, osteolyse en moeilijkheid van revisieprocedures heeft uiteindelijk het gebruik ervan beperkt.9 Keramische implantaten bleken goede resultaten op korte termijn te hebben, maar er blijven zorgen bestaan ​​over de grote mate van verzakking tijdens de follow-up, evenals over mogelijke osteolyse10. Bovendien kan de hoeveelheid bot die overblijft na deze procedure revisieprocedures behoorlijk uitdagend maken. Gezien deze gemengde resultaten bleef er een grote drang om een ​​procedure van het type gewrichtsvervanging te identificeren met een apparaat dat voldoende botvoorraad kon behouden, beweging kon behouden en bestand was tegen de dagelijkse spanningen waarmee het eerste MTP-gewricht wordt geconfronteerd.

Dit leidde tot het gebruik van het Cartiva-implantaat, een polyvinylalcohol-hydrogelimplantaat. Na uitgebreide veiligheids- en slijtagetesten werd vastgesteld dat dit implantaat zeer geschikt zou zijn voor gebruik bij patiënten met hallux rigidus. Geïndiceerd voor graad 2, 3 en 4 hallux rigidus, vergeleek het eerste onderzoek naar de effectiviteit van Cartiva de uitkomsten van het implantaat versus artrodese. De prospectieve, gerandomiseerde controlestudie evalueerde 202 patiënten, waarvan meer dan 2/3 de Cartiva-procedure ondergingen.2 Zowel de korte als de middellange termijn resultaten waren veelbelovend. De revisiepercentages na 5 jaar bleken 5% te zijn zonder bewijs van losraken van het implantaat of complicaties van omliggende botten.11 Bovendien bleek het Cartiva-implantaat gelijkwaardig te zijn aan de gouden standaard, artrodese, als het ging om postoperatieve patiëntuitkomstscores, bewegingsbereik en complicaties.2

Met veelbelovende resultaten van eerste klinische onderzoeken is verdere evaluatie van de werkzaamheid en indicaties voor Cartiva noodzakelijk. Tot op heden is er geen gepubliceerde literatuur die Cheilectomie vergelijkt met Cartiva. Beide procedures hebben gunstige resultaten opgeleverd bij patiënten met graad 2 hallux rigidus, maar het is onduidelijk of één procedure de voorkeur zou hebben in deze populatie of in bepaalde subgroepen van patiënten. Met een geschat revisiepercentage van ongeveer 9% na Cheilectomie, is het mogelijk dat Cartiva de behoefte aan aanvullende procedures vermindert.