Kirurgisk behandling för artrit på stor tå

Hallux Rigidus är en vanlig sjukdom som drabbar uppskattningsvis 1 av 40 personer över 50,4 år Även om debatten kvarstår om den primära orsaken till denna störning, är den sannolikt multifaktoriell med bidragande faktorer som tidigare trauma, felställning och underliggande genetiska influenser.5 Oavsett orsak kan sjukdomen bli progressiv och avsevärt påverka en patients livskvalitet. Vanliga symtom inkluderar smärta, svullnad och begränsad rörelseomfång. Patienter uppvisar ofta smärta dorsalt över den första metatarsofalangeala leden (MTP) sekundärt till osteofytbildning och svullnad. Detta kan begränsa rörelseomfånget i denna led, samt göra dagliga aktiviteter, som att bära skor med slutna tår, ganska svåra.6 Vidare kan fortsatt smärta leda till gångavvikelser med mer viktbärande genom den laterala aspekten av foten och potentiell överföringsmetatarsalgi.7

Tillsammans med fysisk undersökning för att identifiera första MTP-rörelseomfång, ledsvullnad, erytem och palpabel osteofytbildning, är röntgenutvärdering en del av standarden för vård vid hallux rigidus-utvärdering. Coughlin och Shurnas föreslog ett graderingssystem som har blivit flitigt använt, baserat på de radiografiska fynden och rörelseomfånget vid MTP-leden.8 Betygssystemet gjorde det möjligt för läkare att karakterisera patienter från grad 0-4, vilket hjälpte vägleda behandlingsbeslut.

Initial behandling är centrerad på smärtlindring med icke-operativa modaliteter. Modifierade skokläder, anpassade ortoser med Morton-förlängning och aktivitetsmodifieringar har alla visat sig förbättra symtomen hos vissa patienter.7 För patienter som misslyckas med icke-operativa terapier finns det ett brett utbud av kirurgiska alternativ. För patienter med grad 1 och 2 hallux rigidus har i första hand ledsparande procedurer använts, där det vanligaste är Cheilectomy. Cheilectomy proceduren innebär avlägsnande av de dorsala osteofyterna och 20-30 % av det dorsala metatarsalhuvudet.3 Fördelarna med denna procedur inkluderar förmågan att förbättra ledrörligheten, samtidigt som den lämnar potentialen för framtida fusion. Framgångsfrekvenser har rapporterats mellan 72 % och 100 % hos patienter med grad 1 och 2 hallux rigidus.7 Kontroverser kvarstår om cheilektomi hos patienter med grad 3 hallux rigidus. Nicolosi et al fann en genomsnittlig tillfredsställelsegrad på 85 % hos patienter med grad 3 sjukdom som genomgick cheilektomi3. Ytterligare studier har dock föreslagit höga misslyckande- och revisionsfrekvenser hos patienter med grad 3 hallux rigidus.3

Ledfusion har blivit vanligt förekommande vid behandling av hallux rigidus i framskridet stadium, inklusive grad 3 och 4. Höga fusionshastigheter och patientnöjdhet har bevisats med fusionsprocedurer i den första MTP-leden.7 Förlusten av rörelse vid den första MTP-leden i samband med fusionsproceduren kan dock störa aktiviteter som löpning och hoppning och kan göra valet av skoanvändning svåra2. Dessa begränsningar ledde till pressen för utveckling av en ledersättningsprocedur, vilket möjliggör smärtkontroll och fortsatt rörelse.

Användningen av silikonbaserad ledersättning har mötts med blandade resultat, men oro över hållbarheten som leder till implantatfraktur, osteolys och svårigheter med revisionsprocedurer har i slutändan begränsat användningen.9 Keramiska implantat visade sig ha goda kortsiktiga resultat, men farhågor kvarstår angående den stora mängden sättningar som observerats vid uppföljning, såväl som potentiell osteolys10. Dessutom kan mängden benstock som finns kvar efter denna procedur göra revisionsprocedurer ganska utmanande. Med tanke på dessa blandade resultat kvarstod det en betydande drivkraft för att identifiera en procedur av ledersättningstyp med en anordning som kunde bibehålla adekvat benstock, bevara rörelse och motstå de dagliga påfrestningar som de första MTP-leden möter.

Detta ledde till användningen av Cartiva-implantatet, ett hydrogelimplantat av polyvinylalkohol. Efter omfattande säkerhets- och slitagetester fastställdes det att detta implantat skulle vara väl lämpat för användning hos patienter med hallux rigidus. Indicerat för grad 2, 3 och 4 hallux rigidus, den initiala studien av Cartivas effektivitet jämförde resultatet av implantatet med artrodes. Den prospektiva, randomiserade kontrollstudien utvärderade 202 patienter, varav över 2/3 genomgick Cartiva-proceduren.2 Resultaten på både kort och medellång sikt var mycket lovande. 5-års revisionsfrekvens visade sig vara 5 % utan tecken på att implantatet lossnat eller omgivande benkomplikation.11 Dessutom visade sig Cartiva-implantatet vara likvärdigt med guldstandarden, artrodes, när det kom till postoperativa patientresultat, rörelseomfång och komplikationer.2

Med lovande resultat från inledande kliniska prövningar är ytterligare utvärdering av effekt och indikationer för Cartiva nödvändig. Hittills finns det ingen publicerad litteratur som jämför Cheilectomy med Cartiva. Båda procedurerna har visat sig ha fördelaktiga resultat hos patienter med grad 2 hallux rigidus, men det är oklart om en procedur skulle vara att föredra i denna population eller vissa undergrupper av patienter. Med en uppskattad revisionsfrekvens på cirka 9 % efter Cheilectomy, är det möjligt att Cartiva kan minska behovet av ytterligare procedurer.