Kirurgisk behandling for leddgikt med stor tå

Hallux Rigidus er en vanlig lidelse som rammer anslagsvis 1 av 40 personer over 50,4 år Selv om det fortsatt er debatt om den primære årsaken til denne lidelsen, er den sannsynligvis multifaktoriell med medvirkende faktorer inkludert tidligere traumer, feilstilling og underliggende genetiske påvirkninger.5 Uavhengig av årsaken kan lidelsen bli progressiv og ha en betydelig innvirkning på en pasients livskvalitet. Vanlige symptomer inkluderer smerte, hevelse og begrenset bevegelsesområde. Pasienter har ofte smerter dorsalt over det første metatarsophalangeale leddet (MTP) sekundært til osteofyttdannelse og hevelse. Dette kan begrense bevegelsesområdet i dette leddet, samt gjøre daglige aktiviteter, som å bruke sko med lukkede tå, ganske vanskelig.6 Videre kan fortsatt smerte føre til unormale gange med mer vektbæring gjennom den laterale siden av foten og potensiell overføringsmetatarsalgi.7

Sammen med fysisk undersøkelse for å identifisere første MTP-bevegelsesområde, leddhevelse, erytem og palpabel osteofyttdannelse, er røntgenundersøkelse en del av standarden for omsorg ved evaluering av hallux rigidus. Coughlin og Shurnas foreslo et graderingssystem som har blitt mye brukt, basert på radiografiske funn og bevegelsesområde ved MTP-leddet.8 Graderingssystemet tillot klinikere å karakterisere pasienter fra grad 0-4, og bidro til å veilede behandlingsbeslutninger.

Innledende behandling er sentrert på smertelindring med ikke-operative modaliteter. Modifisert skobruk, tilpassede ortoser med Morton-forlengelse og aktivitetsmodifikasjoner har alle vist seg å forbedre symptomene hos noen pasienter.7 For pasienter som mislykkes med ikke-operative terapier, finnes det et bredt spekter av kirurgiske alternativer. For pasienter med grad 1 og 2 hallux rigidus har leddsparende prosedyrer primært blitt brukt, hvor den vanligste prosedyren er Cheilectomy. Cheilectomy prosedyren innebærer fjerning av dorsal osteofytter og 20-30% av dorsal metatarsal hodet.3 Fordelene med denne prosedyren inkluderer evnen til å forbedre leddmobiliteten, samtidig som den gir mulighet for fremtidig fusjon. Suksessrater er rapportert mellom 72 % og 100 % hos pasienter med grad 1 og 2 hallux rigidus.7 Det er fortsatt uenighet om cheilektomi hos pasienter med grad 3 hallux rigidus. Nicolosi et al fant en gjennomsnittlig tilfredshet på 85 % hos pasienter med grad 3 sykdom som gjennomgikk cheilektomi3. Ytterligere studier har imidlertid antydet høye svikt- og revisjonsrater hos pasienter med grad 3 hallux rigidus.3

Leddfusjon har blitt vanlig i behandlingen av avansert stadium hallux rigidus, inkludert grad 3 og 4. Høy fusjonshastighet og pasienttilfredshet er bevist med fusjonsprosedyrer i det første MTP-leddet.7 Imidlertid kan tap av bevegelse ved det første MTP-leddet assosiert med fusjonsprosedyren forstyrre aktiviteter som løping og hopping, og kan gjøre valg av skobruk vanskelig2. Disse begrensningene førte til presset for utvikling av en ledderstatningsprosedyre, som muliggjorde smertekontroll og fortsatt bevegelse.

Bruken av silikonbasert ledderstatning har blitt møtt med blandede resultater, men bekymringer over holdbarheten som fører til implantatbrudd, osteolyse og vanskeligheter med revisjonsprosedyrer har til slutt begrenset bruken.9 Keramiske implantater ble funnet å ha gode kortsiktige resultater, men det er fortsatt bekymringer angående den store mengden setning som ble sett under oppfølgingen, samt potensiell osteolyse10. Videre kan mengden benmasse som gjenstår etter denne prosedyren gjøre revisjonsprosedyrer ganske utfordrende. Gitt disse blandede resultatene, gjensto det en betydelig innsats for å identifisere en ledderstatningsprosedyre med en enhet som kunne opprettholde tilstrekkelig benmasse, bevare bevegelse og motstå de daglige påkjenningene de første MTP-leddene møter.

Dette førte til bruk av Cartiva-implantatet, et polyvinylalkohol-hydrogelimplantat. Etter omfattende sikkerhets- og slitasjetesting ble det fastslått at dette implantatet ville være godt egnet for bruk hos pasienter med hallux rigidus. Indisert for grad 2, 3 og 4 hallux rigidus, sammenlignet den første studien av Cartiva-effektivitet resultatene av implantatet versus artrodese. Den prospektive, randomiserte kontrollstudien evaluerte 202 pasienter, hvorav over 2/3 gjennomgikk Cartiva-prosedyren.2 Både kortsiktige og mellomlange resultater var svært lovende. 5-års revisjonsrater ble funnet å være 5 % uten tegn på at implantatet løsner eller omliggende benkomplikasjoner.11 I tillegg ble Cartiva-implantatet funnet å være ekvivalent med gullstandarden, artrodese, når det kom til postoperative pasientresultater, bevegelsesområde og komplikasjoner.2

Med lovende resultater fra innledende kliniske studier, er ytterligere evaluering av effekten og indikasjonene for Cartiva nødvendig. Til dags dato er det ingen publisert litteratur som sammenligner Cheilectomy med Cartiva. Begge prosedyrene har vist seg å ha gunstige resultater hos pasienter med grad 2 hallux rigidus, men det er uklart om en prosedyre vil være foretrukket i denne populasjonen eller visse undergrupper av pasienter. Med en estimert revisjonsrate på rundt 9 % etter Cheilectomy, er det mulig at Cartiva kan redusere behovet for ytterligere prosedyrer.