Syncope-kokeilu kallistuksen varhaisen testauksen tai tallentajien tutkimuksen ymmärtämiseksi (STUTTER)

TUTKIMUSKYSYMYS: Vähintään 50-vuotiailla pyörtymispotilailla ensimmäinen kallistuspöytä (HUT) tarjoaa aikaisemman diagnoosin halvemmalla kuin strategia implantoitavan silmukan tallentimen (ILR) implantoimalla.

TAUSTA: Pyörtyminen on yleinen sairaus. Noin 0,6–1,5 % kaikista ensiapuosaston (ED) käynneistä tapahtuu pyörtymisen vuoksi, ja näistä 12–83 % otetaan vastaan ​​maasta riippuen. Akuuttihoitokäyntien ilmaantuvuus lisääntyy iän myötä ja nousee jyrkästi 50 vuoden iän jälkeen. Noin kolmanneksella potilaista pyörtyminen uusiutuu vähintään kerran kolmen seurantavuoden aikana. Albertan tuoreen analyysin mukaan pyörtymisesitysten kokonaiskustannukset ED:lle olivat 530 miljoonaa dollaria kuuden vuoden aikana. Pyörtyminen voi aiheuttaa monia syitä, jotka vaihtelevat hyvänlaatuisista hengenvaarallisiin, ja taustalla olevan etiologian määrittäminen on usein haastavaa. Refleksipyörtyminen (vasovagaalinen) on yleisin pyörtymisen syy kaikissa ikäryhmissä ja kliinisissä olosuhteissa. Kuitenkin rytmihäiriöt, joilla on suurempi kliininen riski, yleistyvät iäkkäillä potilailla, ja ne ovat vastuussa noin 10 prosentista pyörtymiskäynneistä päivystyspoliklinikalla. Nykyinen tapa tutkia potilaita, joilla on selittämätön pyörtyminen, on yleensä jäsentämätön, ja siinä on useita erikoislääkärin arviointeja, lukuisia ja kalliita testejä ja toistuvia akuuttihoitokäyntejä. Tästä aiheutuu suuria ja tarpeettomia kustannuksia. Diagnoosissa on kolme kilpailevaa lähestymistapaa: strukturoitu historia, head-up tilt (HUT) -testi ja implantoitavat loop-tallentimet (ILR).

Usein pyörtyminen voidaan diagnosoida historian, fyysisen tutkimuksen ja EKG:n perusteella. Kuitenkin jopa tämän alustavan arvioinnin jälkeen pyörtyminen voi jäädä selittämättömäksi, ja se on jopa 41 prosenttia iäkkäiden potilaiden tapauksista. Vanhemmilla potilailla historia on usein vähemmän luotettava, koska vasovagaaliseen pyörtymiseen liittyvien autonomisten oireiden puuttuminen, pyörtymistä edeltävien oireiden muistinmenetys ja todistajien puute. Lisäksi rinnakkaissairaudet ja monihoito lisää diagnostiikkaprosessin monimutkaisuutta. HUT: HUT-testiä on käytetty pyörtymispotilaiden arvioinnissa lähes 3 vuosikymmenen ajan. Se on ortostaattinen rasitustesti, jolla arvioidaan vasovagaalisen vasteen herkkyyttä asennon muutokselle makuuasennosta pystyasennosta. Positiivinen vaste määritellään indusoituvaksi presynkooppiksi tai hypotensioon liittyväksi pyörtymäksi, johon liittyy tai ei ole bradykardiaa (mukaan lukien asystolia), joka toistaa kliinisiä oireita. HUT:ta on käytetty potilailla, joilla on epäilty vasovagaalinen pyörtyminen, kun historiasta ei ole apua. Vaikka innostus HUT:n roolista pyörtymisen arvioinnissa on hiipunut johtuen vaihtelevista protokollista, jotka johtavat testitulosten suureen heterogeenisuuteen, kontrollien vääriin positiivisiin tuloksiin ja pitkäaikaisen sydämen monitoroinnin saatavuuteen; sen hyödyllisyydestä on hyviä todisteita.

ILR on pieni ihon alle istutettu laite, joka kestää jopa 3 vuotta ja joka tallentaa sydämen rytmiä ja joka voi joko laukeaa automaattisesti tai aktivoida potilaan.

Varhaiset havainnointi- ja tapauskontrollitutkimukset havaitsivat, että ILR johtaa aikaisempaan diagnoosiin ja vähensi selittämättömien pyörtymien määrää HUT:iin verrattuna. Huolimatta siitä, että ILR on tullut rutiininomaiseen klinikkakäytäntöön viimeisen 25 vuoden aikana, sen käytöstä selittämättömän pyörtymisen hoidossa on yllättävän vähän tarkkoja tietoja. HUT:n ja ILR:n strategioiden vertailut: Kaksi satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta on raportoinut varhaisen ILR-strategian diagnostisesta tuotosta verrattuna tavanomaiseen testaukseen, mukaan lukien HUT, vanhemmilla potilailla, joilla on selittämätön pyörtyminen. Kaikki ilmoittivat lisääntyneestä diagnostisesta tarkkuudesta ILR:n kanssa ja alhaisemmista kustannuksista diagnoosia kohden, mutta jokaisella on huomattavia rajoituksia. Tutkimuksen rakenne: Tämä on muodollinen pragmaattinen tutkimus kahdesta diagnostisesta strategiasta, jotka on suunniteltu PRECIS2-kriteerien ympärille ja määrittävät, mikä testi tulee tehdä ensin, ja myöhempi hoito jätetään pyörtymisen arvioinnista vastaavan lääkärin käsiin. Asetukset: Potilaita rekrytoidaan päivystysosastolta, yleiskardiologia-, rytmihäiriö- ja pyörtymisklinikoilta sekä lääketieteen ja kardiologian osastoilta.

Satunnaistaminen: Potilaat satunnaistetaan joko i) varhaiseen HUT:iin [protokolla:

selällään esikallistusvaihe 5 min, lääkkeetön HUT 70 asteeseen 20 minuutiksi; jos vaste on negatiivinen, 400 μg sublingvaalista nitroglyseriiniä ja jatketaan 70 asteen kallistusta 20 minuuttia] TAI ii) ILR:n varhainen implantaatio ilman sairaalahoitoa.

Lopputuloksesta riippumatta myöhemmät testaukset ja hoito ovat vastuullisen lääkärin käsissä. Potilaat nähdään viikon kuluttua ILR-implantaation jälkeen haavan arvioimiseksi ja potilaan ymmärtämiseksi aktivointiprosessista. Seuraava 3 vuoden seuranta suoritetaan laiteklinikan käytäntöjen mukaisesti (yleensä 6 kuukauden välein). Potilaat nähdään nopeasti oireisen tapahtuman jälkeen.