Syncope próba a dőlésszög korai tesztelésének megértéséhez vagy a rögzítők tanulmánya (STUTTER)

KUTATÁSI KÉRDÉS: A legalább 50 éves ájulásos betegeknél az első döntéshozatali stratégia (HUT) korábbi diagnózist biztosít olcsóbban, mint az implantálható hurokrögzítő (ILR) első beültetése.

HÁTTÉR: Az ájulás gyakori állapot. A Sürgősségi Osztályon (ED) tett látogatások hozzávetőleg 0,6–1,5%-a ájulás miatt fordul elő, és ezeknek 12–83%-át fogadják be, országtól függően. Az akut ellátási látogatások előfordulási aránya az életkorral növekszik, és meredeken emelkedik 50 éves kor után. A betegek hozzávetőleg egyharmadánál legalább egyszer kiújul az ájulás a követés 3 évében. Egy Alberta legújabb elemzése megállapította, hogy az ED-nek szánt ájulásprezentációk összköltsége 530 millió dollár volt 6 éves időszak alatt. Az ájulásnak számos oka lehet, a jóindulatútól az életveszélyesig, és a mögöttes etiológia meghatározása gyakran kihívást jelent. A reflex syncope (vasovagal) a syncope leggyakoribb oka minden korcsoportban és klinikai környezetben. A magasabb klinikai kockázattal járó aritmiás okok azonban gyakrabban fordulnak elő idősebb betegeknél, és az ED-nél végzett ájulásos látogatások körülbelül 10%-áért felelősek. A megmagyarázhatatlan ájulásban szenvedő betegek vizsgálatának jelenlegi megközelítése általában strukturálatlan, több szakorvosi értékeléssel, számos és költséges vizsgálattal, valamint ismétlődő akut ellátási vizitekkel. Ez magas és szükségtelen költségeket eredményez. A diagnózisnak három versengő megközelítése létezik: a strukturált anamnézis, a head-up tilt (HUT) teszt és az implantálható hurokrögzítők (ILR).

Az ájulás gyakran diagnosztizálható az anamnézis, a fizikális vizsgálat és az elektrokardiogram (EKG) alapján. Azonban még ezt a kezdeti értékelést követően is előfordulhat, hogy a syncope megmagyarázhatatlan marad, ami az esetek 41%-át teszi ki idősebb betegeknél. Idősebb betegeknél az anamnézis gyakran kevésbé megbízható a vasovagal syncopehoz kapcsolódó autonóm tünetek hiánya, a pre-szinkopális tünetek miatti amnézia és a tanúk hiánya miatt. Ezenkívül a társbetegségek és a polipharmacia bonyolítja a diagnosztikai folyamatot. HUT: A HUT tesztet közel 3 évtizede használják ájulásos betegek értékelésére. Ez egy ortosztatikus stresszteszt, amely felméri a vazovagális válasz érzékenységét a fekvő helyzetből az álló helyzetbe történő testtartás változására. Pozitív válasz: indukálható preszinkópe vagy hipotenzióhoz társuló syncope, bradycardiával (beleértve az asystolét) vagy anélkül, amely klinikai tüneteket produkál. A HUT-t olyan betegeknél alkalmazták, akiknél vasovagális syncope gyanúja merül fel, ha az anamnézis nem segített. Bár a HUT-nak az ájulás értékelésében betöltött szerepe iránti lelkesedés alábbhagyott a változó protokollok miatt, amelyek a teszteredmények nagy heterogenitását, a kontrollok hamis pozitív eredményét és a hosszú távú szívmonitoring elérhetőségét eredményezték; jó bizonyítékok vannak a hasznosságára.

Az ILR egy kisméretű, szubkután beültetett eszköz, amely akár 3 évig is üzemel, és rögzíti a szívritmust, és amely automatikusan aktiválható vagy a páciens által aktiválható.

A korai megfigyelési és eset-kontroll vizsgálatok azt találták, hogy az ILR korábbi diagnózishoz vezet, és csökkenti a megmagyarázhatatlan syncope arányát a HUT-hoz képest. Annak ellenére, hogy az ILR az elmúlt 25 évben belépett a rutin klinikai gyakorlatba, meglepően kevés szigorú adat áll rendelkezésre a megmagyarázhatatlan ájulás kezelésében való használatáról. A HUT és az ILR stratégiáinak összehasonlítása: Két randomizált, kontrollos vizsgálat számolt be egy korai ILR-stratégia diagnosztikai hozamáról, összehasonlítva a hagyományos teszteléssel, beleértve a HUT-t is, idősebb, megmagyarázhatatlan ájulásban szenvedő betegeknél. Mindegyikük nagyobb diagnosztikai pontosságról számolt be az ILR-rel és alacsonyabb diagnózisonkénti költségről, de mindegyiknek jelentős korlátai vannak. A vizsgálat felépítése: Ez egy formális pragmatikus tanulmány 2 diagnosztikai stratégiáról, amelyek a PRECIS2 kritériumai köré épülnek, és meghatározzák, hogy melyik vizsgálatot kell először elvégezni, és a későbbi ellátást a syncope értékeléséért felelős orvos kezében kell hagyni. Beállítások: A betegeket az ED-ről, az általános kardiológiai, aritmia- és ájulásos klinikákról, valamint az orvosi és kardiológiai osztályokról veszik fel.

Randomizálás: A betegeket véletlenszerűen besorolják az i) korai HUT-ba [protokoll:

fekvő helyzetben dőlés előtti fázis 5 perc, gyógyszer nélküli HUT 70 fokig 20 percig; ha a válasz negatív, akkor 400 μg szublingvális nitroglicerint és 20 percig 70 fokos billentést folytatva] VAGY ii) ILR korai beültetése kórházi felvétel nélkül.

Az eredménytől függetlenül a későbbi vizsgálatok és gondozás a felelős orvos kezében lesz. A betegeket 1 héttel az ILR beültetés után látják majd a sebfelmérés céljából, és megerősítik a betegek megértését az aktiválási folyamatról. Ezt követően 3 éves utánkövetés az eszközklinika szabályzata szerint történik (általában 6 havonta). A tünetekkel járó esemény után a betegek gyorsan megjelennek.