기울기 테스트를 조기에 이해하기 위한 실신 시험 또는 기록자 연구 (STUTTER)

연구 질문: 최소 50세 이상의 실신 환자에서 먼저 틸트 테이블(HUT)을 시행하는 전략이 먼저 이식형 루프 레코더(ILR)를 이식하는 전략보다 적은 비용으로 조기 진단을 제공할 것입니다.

배경: 실신은 일반적인 상태입니다. 모든 응급실(ED) 방문의 약 0.6%-1.5%가 실신으로 발생하며 이 중 12%-83%는 국가에 따라 입원합니다. 급성기 진료 방문의 발생률은 나이가 들수록 증가하고 50세 이후에 가파르게 증가합니다. 약 3분의 1의 환자가 3년의 추적 관찰 기간 동안 적어도 한 번은 실신이 재발했습니다. 앨버타의 최근 분석에 따르면 응급실에 대한 실신 프레젠테이션의 총 비용은 6년 동안 5억 3천만 달러였습니다. 실신에는 양성에서 생명을 위협하는 다양한 원인이 있으며 근본적인 병인을 결정하는 것은 종종 어렵습니다. 반사성 실신(미주신경)은 모든 연령대와 임상 환경에서 실신의 가장 흔한 원인입니다. 그러나 임상적 위험이 더 높은 부정맥 원인은 고령 환자에서 더 흔해지고 실신으로 응급실을 방문하는 약 10%를 차지합니다. 설명할 수 없는 실신 환자를 조사하기 위한 현재 접근 방식은 일반적으로 여러 전문가 평가, 수많은 고가의 테스트 및 반복적인 급성 치료 방문을 통해 체계적이지 않습니다. 이로 인해 불필요한 비용이 많이 듭니다. 진단에는 구조화된 이력, HUT(head-up tilt) 테스트 및 ILR(implantable loop recorders)의 세 가지 경쟁 접근 방식이 있습니다.

종종 실신은 병력, 신체 검사 및 심전도(ECG)를 기반으로 진단할 수 있습니다. 그러나 이러한 초기 평가 이후에도 실신은 설명되지 않은 상태로 남아 있을 수 있으며 노인 환자의 경우 41%를 차지합니다. 고령 환자의 경우 미주신경성 실신과 관련된 자율신경계 증상의 결여, 실신 전 증상에 대한 기억상실, 목격자의 부족으로 인해 과거력을 신뢰할 수 없는 경우가 많습니다. 또한 동반이환과 다중약물요법은 진단 과정을 복잡하게 만듭니다. HUT: HUT 테스트는 거의 30년 동안 실신 환자를 평가하는 데 사용되었습니다. 누운 자세에서 직립 자세로의 자세 변화에 대한 미주신경 반응의 민감성을 평가하기 위한 기립 스트레스 검사입니다. 양성 반응은 임상 증상을 재현하는 서맥(무수축 포함)이 있거나 없는 유도성 전실신 또는 저혈압과 관련된 실신으로 정의됩니다. HUT는 병력이 도움이 되지 않는 미주신경 실신이 의심되는 환자에게 사용되었습니다. 테스트 결과의 높은 이질성, 대조군의 위양성 및 장기 심장 모니터링의 가용성으로 이어지는 다양한 프로토콜로 인해 실신 평가에서 HUT의 역할에 대한 열정이 약해졌지만; 그 유용성에 대한 좋은 증거가 있습니다.

ILR은 심장 박동을 기록하고 자동 트리거되거나 환자가 활성화할 수 있는 최대 3년 동안 지속되는 소형 피하 이식 장치입니다.

조기 관찰 및 사례 대조 연구에서 ILR이 조기 진단으로 이어지고 HUT에 비해 설명되지 않는 실신의 비율을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 지난 25년 동안 ILR이 일상적인 임상 진료에 들어갔음에도 불구하고 설명할 수 없는 실신 관리에 ILR을 사용한 정확한 데이터는 놀라울 정도로 거의 없습니다. HUT와 ILR의 전략 비교: 2건의 무작위 통제 연구에서 설명할 수 없는 실신이 있는 노인 환자에서 HUT를 포함한 기존 테스트와 비교하여 초기 ILR 전략의 진단 수율에 대해 보고했습니다. 모두 ILR로 진단 정확도가 증가하고 진단당 비용이 낮아졌다고 보고했지만 각각 상당한 한계가 있습니다. 연구 구조: 이 연구는 2가지 진단 전략에 대한 형식적이고 실용적인 연구로, PRECIS2 기준에 따라 먼저 수행해야 하는 검사를 다루고 후속 치료는 실신 평가를 담당하는 의사의 손에 맡길 것입니다. 설정: 응급실, 일반 심장병, 부정맥, 실신 클리닉, 내과 및 심장병 병동에서 환자를 모집합니다.

무작위화: 환자는 i) 초기 HUT[프로토콜:

앙와위 사전경사 단계 5분, 약용되지 않은 HUT를 20분 동안 70도까지; 반응이 음성인 경우 설하 니트로글리세린 400μg 및 20분 동안 70도 기울임] 또는 ii) 입원 없이 ILR의 조기 이식.

결과에 관계없이 후속 검사 및 치료는 담당 의사의 손에 달려 있습니다. ILR 이식 1주일 후 상처 평가와 활성화 과정에 대한 환자의 이해를 강화하기 위해 환자를 보게 됩니다. 이후 3년 추적은 장치 클리닉의 정책에 따라 진행됩니다(보통 6개월마다). 환자는 증상이 나타난 후 신속하게 볼 수 있습니다.