Teste de síncope para entender o teste de inclinação precoce ou estudo de gravadores (STUTTER)

PERGUNTA DE PESQUISA: Em pacientes com síncope com pelo menos 50 anos de idade, uma estratégia de primeiro conduzir uma mesa de inclinação (HUT) fornecerá um diagnóstico mais precoce a um custo menor do que uma estratégia de primeiro implantar um gravador de loop implantável (ILR).

FUNDAMENTO: A síncope é uma condição comum. Aproximadamente 0,6%-1,5% de todas as visitas ao Departamento de Emergência (DE) ocorrem para síncope e, destas, entre 12%-83% são admitidas, dependendo do país. As taxas de incidência de visitas de cuidados intensivos aumentam com a idade e aumentam acentuadamente após os 50 anos de idade. Aproximadamente um terço dos pacientes apresenta pelo menos uma recorrência de síncope em 3 anos de seguimento. Uma análise recente de Alberta constatou que o custo total das apresentações de síncope para o pronto-socorro foi de US$ 530 milhões em um período de 6 anos. A síncope tem inúmeras causas, variando de benigna a risco de vida, e a determinação da etiologia subjacente costuma ser um desafio. A síncope reflexa (vasovagal) é a causa mais frequente de síncope em todas as faixas etárias e ambientes clínicos. No entanto, as causas arrítmicas, com maior risco clínico, tornam-se mais comuns em pacientes mais velhos, sendo responsáveis ​​por cerca de 10% das visitas de síncope ao SU. A abordagem atual para investigação de pacientes com síncope inexplicável geralmente não é estruturada, com avaliações de vários especialistas, testes numerosos e caros e visitas recorrentes de cuidados intensivos. Isso resulta em custos altos e desnecessários. Existem três abordagens concorrentes para o diagnóstico: uma história estruturada, teste de inclinação vertical (HUT) e gravadores de loop implantáveis ​​(ILR).

Frequentemente, a síncope pode ser diagnosticada com base na história, exame físico e eletrocardiograma (ECG). No entanto, mesmo após essa avaliação inicial, a síncope pode permanecer inexplicada, representando até 41% dos casos em pacientes idosos. Em pacientes mais velhos, a história costuma ser menos confiável, devido à falta de sintomas autonômicos associados à síncope vasovagal, amnésia para sintomas pré-sincopais e falta de testemunhas. Além disso, comorbidades e polifarmácia adicionam complexidade ao processo diagnóstico. HUT: O teste HUT tem sido usado para avaliar pacientes com síncope por quase 3 décadas. É um teste de estresse ortostático para avaliar a suscetibilidade de uma resposta vasovagal a uma mudança postural de supino para posição ereta. Uma resposta positiva é definida como pré-síncope ou síncope induzida associada a hipotensão, com ou sem bradicardia (incluindo assistolia) que reproduz sintomas clínicos. HUT tem sido usado em pacientes com suspeita de síncope vasovagal, quando a história não ajuda. Embora o entusiasmo pelo papel do HUT na avaliação da síncope tenha diminuído devido a protocolos variáveis ​​levando a alta heterogeneidade dos resultados dos testes, falso-positivos nos controles e disponibilidade de monitoramento cardíaco de longo prazo; há boas evidências de sua utilidade.

O ILR é um pequeno dispositivo implantado subcutaneamente, com duração de até 3 anos, que registra os ritmos cardíacos e que pode ser disparado automaticamente ou ativado pelo paciente.

Os primeiros estudos observacionais e de caso-controle descobriram que o ILR leva a um diagnóstico mais precoce e reduz a taxa de síncope inexplicada em comparação com o HUT. Apesar de ILR ter entrado na prática clínica de rotina nos últimos 25 anos, existem surpreendentemente poucos dados rigorosos sobre seu uso no tratamento de síncope inexplicável. Comparações de estratégias de HUT e ILR: Dois estudos controlados randomizados relataram o rendimento diagnóstico de uma estratégia ILR precoce em comparação com testes convencionais, incluindo HUT em pacientes idosos com síncope inexplicável. Todos relataram uma maior precisão diagnóstica com ILR e um menor custo por diagnóstico, mas cada um tem limitações substanciais. Estrutura do estudo: Este será um estudo pragmático formal de 2 estratégias diagnósticas, projetadas em torno dos critérios PRECIS2 abordando qual teste deve ser feito primeiro, e os cuidados subsequentes serão deixados nas mãos do médico responsável pela avaliação da síncope. Configurações: Os pacientes serão recrutados nas clínicas de emergência, cardiologia geral, arritmia e síncope e enfermarias médicas e de cardiologia.

Randomização: Os pacientes serão randomizados para i) HUT precoce [protocolo:

fase de pré-inclinação supina 5 min, HUT não medicado a 70 graus por 20 minutos; se a resposta for negativa, então 400 μg de nitroglicerina sublingual e inclinação contínua de 70 graus por 20 minutos] OU ii) implante precoce de ILR sem internação hospitalar.

Independentemente do resultado, os testes e cuidados subsequentes estarão a cargo do médico responsável. Os pacientes serão vistos 1 semana após a implantação do ILR para avaliação da ferida e para reforçar a compreensão do paciente sobre o processo de ativação. O acompanhamento subsequente de 3 anos ocorrerá de acordo com as políticas da clínica do dispositivo (geralmente a cada 6 meses). Os pacientes serão vistos rapidamente após um evento sintomático.