Synkope-forsøg for at forstå hældningstest tidligt eller optagerundersøgelse (STUTTER)

FORSKNINGSSPØRGSMÅL: Hos synkopepatienter på mindst 50 år vil en strategi med først at udføre et vippebord (HUT) give en tidligere diagnose til mindre omkostninger end en strategi med først at implantere en implanterbar loop-optager (ILR).

BAGGRUND: Synkope er en almindelig tilstand. Cirka 0,6%-1,5% af alle akutte besøg sker for synkope, og af disse er alt fra 12%-83% indlagt, afhængigt af landet. Incidensraterne for akutte plejebesøg stiger med alderen og stiger voldsomt efter 50 års alderen. Cirka en tredjedel af patienterne har mindst ét ​​tilbagefald af synkope i løbet af 3 års opfølgning. En nylig analyse fra Alberta viste, at de samlede omkostninger ved synkopepræsentationer til ED var $530 millioner dollars over en 6-årig periode. Synkope har adskillige årsager, lige fra godartet til livstruende, og det er ofte en udfordring at bestemme den underliggende ætiologi. Reflekssynkope (vasovagal) er den hyppigste årsag til synkope i alle aldersgrupper og kliniske sammenhænge. Men arytmiske årsager, med højere klinisk risiko, bliver mere almindelige hos ældre patienter og er ansvarlige for omkring 10% af synkopebesøg på ED. Den nuværende tilgang til undersøgelse af patienter med uforklarlig synkope er normalt ustruktureret med flere specialistevalueringer, talrige og dyre tests og tilbagevendende akutte plejebesøg. Dette resulterer i høje og unødvendige omkostninger. Der er tre konkurrerende tilgange til diagnose: en struktureret historie, head-up tilt (HUT) test og implantable loop recorders (ILR).

Ofte kan synkope diagnosticeres på baggrund af historie, fysisk undersøgelse og elektrokardiogram (EKG). Men selv efter denne indledende evaluering kan synkope forblive uforklarlig, hvilket tegner sig for så mange som 41% af tilfældene hos ældre patienter. Hos ældre patienter er historien ofte mindre pålidelig på grund af mangel på autonome symptomer forbundet med vasovagal synkope, amnesi for præsynkopale symptomer og mangel på vidner. Yderligere tilføjer komorbiditeter og polyfarmaci kompleksitet til den diagnostiske proces. HUT: HUT-testen er blevet brugt til at evaluere patienter med synkope i næsten 3 årtier. Det er en ortostatisk stresstest til at vurdere modtageligheden af ​​en vasovagal reaktion på en postural ændring fra liggende til oprejst stilling. Et positivt respons er defineret som inducerbar præsynkope eller synkope forbundet med hypotension, med eller uden bradykardi (inklusive asystoli), der reproducerer kliniske symptomer. HUT er blevet brugt til patienter med mistanke om vasovagal synkope, når historien ikke er nyttig. Selvom entusiasme er aftaget for HUT's rolle i evalueringen af ​​synkope på grund af variable protokoller, der fører til høj heterogenitet af testresultater, falske positive i kontroller og tilgængelighed af langsigtet hjerteovervågning; der er gode beviser for dens anvendelighed.

ILR er en lille subkutant implanteret enhed, der varer op til 3 år, som registrerer hjerterytmer, og som enten kan være auto-trigget eller patientaktiveret.

Tidlige observations- og case-kontrolstudier viste, at ILR fører til tidligere diagnose og reducerede frekvensen af ​​uforklarlig synkope sammenlignet med HUT. På trods af at ILR er gået ind i rutinemæssig klinikpraksis i løbet af de sidste 25 år, er der overraskende få strenge data om dets brug i behandlingen af ​​uforklaret synkope. Sammenligninger af strategier for HUT og ILR: To randomiserede kontrollerede undersøgelser har rapporteret om det diagnostiske udbytte af en tidlig ILR-strategi sammenlignet med konventionel testning inklusive HUT hos ældre patienter med uforklarlig synkope. Alle rapporterede en øget diagnostisk nøjagtighed med ILR og en lavere pris pr. diagnose, men hver har væsentlige begrænsninger. Undersøgelsesstruktur: Dette vil være en formel pragmatisk undersøgelse af 2 diagnostiske strategier, designet omkring PRECIS2-kriterierne, der adresserer, hvilken test der skal udføres først, og efterfølgende pleje vil blive overladt i hænderne på den læge, der er ansvarlig for at vurdere synkope. Indstillinger: Patienter vil blive rekrutteret fra ED, generel kardiologi, arytmi og synkope-klinikker og medicinske og kardiologiske afdelinger.

Randomisering: Patienter vil blive randomiseret til enten i) den tidlige HUT [protokol:

liggende pre-tilt fase 5 min, umedicineret HUT til 70 grader i 20 minutter; hvis respons negativ, så 400 μg sublingual nitroglycerin og fortsat 70 graders hældning i 20 minutter] ELLER ii) tidlig implantation af ILR uden hospitalsindlæggelse.

Uanset resultatet vil efterfølgende test og pleje være i hænderne på den ansvarlige læge. Patienterne vil blive set 1 uge efter ILR-implantation til sårvurdering og for at styrke patientens forståelse af aktiveringsprocessen. Efterfølgende 3-års opfølgning vil finde sted i henhold til enhedsklinikkens politikker (normalt hver 6. måned). Patienter vil blive set hurtigt efter en symptomatisk hændelse.