Kohdun fibroidin vaihtoehtoruudukon käyttöönotto auttaa potilaan päätöksenteossa viidessä organisaatiossa (UPFRONT)

Tausta & merkitys

Kohdun fibroidit ovat ei-syöpäperäisiä kohdun sileän lihaksen liikakasvua. Kasvaessaan osa fibroideista aiheuttaa ongelmia, kuten runsasta kuukautisvuotoa, lantion kipua, epämukavuutta yhdynnän aikana ja/tai vaikeuksia tulla raskaaksi. Jotkut fibroidit aiheuttavat keskenmenon, ennenaikaisen synnytyksen ja lisäävät keisarinleikkauksen riskiä. Saatavilla on useita hoitoja: lääkitys, kohdun seinämän sisäkerroksen poisto (endometriumin ablaatio), kohdun poisto (kohdun poisto) tai fibroidin osan poisto (myomektomia) tai kohdun verenkierron estäminen (kohdun valtimo) embolisaatio). Kun otetaan huomioon hoitovaihtoehtojen erilaiset seuraukset, kuten työstä poissaoloaika ja vaikutus hedelmällisyyteen, parhaan vaihtoehdon valinta riippuu yksilöllisistä mieltymyksistä. Tämä tutkimus pyrkii parantamaan terveydenhuollon toimittamista ja hoitovaihtoehtoja naisille, joilla on erilainen sosioekonominen asema (SES) ja terveyslukutaitotaso ja joilla on kohdun fibroidien oireita.

Noin 50 prosentilla lisääntymisikäisistä naisista on fibroideja, ja vähintään 50 prosentilla näistä naisista on merkittäviä oireita. Nämä naiset raportoivat merkittävästä elämänlaadun heikkenemisestä ja lisääntyneistä kustannuksista, jotka liittyvät päivittäiseen elämään. Vaikka olemassa olevat todisteet eivät ole vakuuttavia eroista hoidon valinnassa, siihen liittyvä sosioekonominen taakka on vieläkin suurempi afroamerikkalaisnaisilla ja alemman SES-tason naisilla. Huolimatta oireellisten fibroidien esiintyvyydestä ja vakavuudesta afroamerikkalaisnaisilla, latinalaisamerikkalaisilla naisilla ja naisilla, joilla on matalampi SES, yksi tutkimus osoittaa, että näille naisille tehdään vähemmän todennäköisesti laparoskooppisia interventioita, kun taas toisessa tutkimuksessa ei havaittu merkittäviä eroja afrikkalaisten toimenpiteiden välillä. - Amerikkalaisia ​​ja valkoisia naisia. Siitä huolimatta afroamerikkalaiset naiset kokevat todennäköisemmin huonoja hoitotuloksia kuin valkoiset naiset.

Systemaattinen katsaus (2002) osoitti, että kohdun fibroidien hoitojen suhteellisesta tehokkuudesta ei ole riittävästi näyttöä. Viswanathan vahvisti tämän näkemyksen vuonna 2007 sanoen, että "korkealaatuisten todisteiden puute on huomattavaa ottaen huomioon, kuinka usein tämä ongelma esiintyy." Velentgasin et al.:n raportti osoitti samanlaisia ​​tuloksia kohtua säästävien hoitovaihtoehtojen välillä (endometriumin ablaatio, kohdun valtimon embolisaatio ja myomektomia) uusien tai toistuvien oireiden ilmaantumisen yhteydessä hoidon jälkeen. Myomektomia ja kohdun valtimon embolisaatio pienensivät myöhemmän toimenpiteen riskiä endometriumin ablaatioon verrattuna. Vertailevien todisteiden puute, joka osoittaisi yhden hoidon paremmuuden, vahvistaa yhteisen päätöksenteon (SDM) roolia tässä yhteydessä.

SDM:ää pidetään potilaskeskeisen, eettisen hoidon huippuna, ja sen tavoitteena on edistää kliinikon ja potilaiden välistä kaksisuuntaista viestintää. Potilaan päätöksenteon apuvälineet ovat interventioita, jotka tarjoavat näyttöön perustuvaa tietoa potilaille, jotta he voivat tehdä päätöksiä, jotka vastaavat heidän mieltymyksiään, mikä helpottaa SDM-prosessia. Esimerkiksi Option Grid -potilaspäätösapuvälineet (ePDA:t) ovat saatavilla useissa eri muodoissa (paperi, kuva, online-interaktiivinen) ja esittävät tiedot taulukkomuodossa, jotta potilaat voivat vertailla vaihtoehtoja. Option Grids -laitteiden ja muiden vastaavien ePDA-laitteiden käyttö muissa asetuksissa todistaa myös näiden työkalujen tehokkuudesta. Porrastettu kiilatutkimus osoitti korkeampia SDM-tasoja, kun Option Grid -päätösapuvälineitä käytettiin potilailla, joilla oli polven nivelrikko, sekä potilaiden tietämyksen lisääntymisen ilman, että kohtaamisen kesto piteni. Samankaltaisia ​​tuloksia havaittiin, kun lastenlääkärit käyttivät Option Grid ePDA-laitteita vanhempien ympärileikkauspäätösten edessä. Lisäksi viisi satunnaistettua tutkimusta, joissa käytettiin ePDA-laitteita Mayo Clinicissä, Rochesterissa, Minnesotassa, ovat osoittaneet niiden vaikutuksen SDM:ään, kun taas on vähemmän näyttöä siitä, että vain potilaiden ennen kliinisiä kohtaamisia käyttämät PDA-laitteet johtaisivat havaittuihin muutoksiin SDM:ssä.

Tutkijoilla on olemassa selviä todisteita olemassa olevista tutkimuksista ja omasta potilaskumppaneiden kuulemisestaan, että fibroidit sairastavat naiset haluavat harkita hoidon kompromisseja ja osallistua päätöksentekoprosesseihin. Pre-ePDA:n kokeilu naisille, joilla on kohdun fibroideja, osoitti vaikutuksen tietoon ja tyytyväisyyteen, mutta ei vaikutusta mieltymysten ja päätösten yhteensopivuuteen. Nykyisen ryhmän tekemä pre-post-tutkimus on osoittanut, että olemassa olevien kohdun fibroidien käyttö Option Grid johti korkeampiin SDM-tasoihin sekä havaintojen että potilaiden raportoimien mittausten mukaan. Huolimatta kohdun fibroidista kärsivien potilaiden kiinnostuksesta osallistua terveydenhuoltopäätöksiinsä ja kohdun fibroidien ePDA:iden positiivisesta vaikutuksesta SDM:ään, SDM-lähestymistapojen toteuttaminen rutiinihoidossa on edelleen haastavaa.

SDM:n käyttöönotto on edelleen vaikeaa useissa terveydenhuollon ympäristöissä, ja menestys riippuu muustakin kuin vain PDA-laitteiden jakamisesta potilaille. Järjestelmässä ja organisaatiossa on esteitä, jotka liittyvät kannustimiin ja vakiintuneisiin käyttäytymismalleihin. On kuitenkin näyttöä siitä, että SDM:n käyttöönotto on mahdollista, varsinkin jos sitä tukevat kliiniset mestarit, organisaatiostrategiat ja tehokkaat sähköisten sairauskertomusten integrointipyrkimykset, varsinkin kun työkalut sopivat hyvin työnkulkuihin) ja ovat hyödyllisiä monien erilaisten potilaita. Tutkijat etsivät kohdun fibroidien ePDA:iden käyttöönottotutkimuksia kliinisissä olosuhteissa, mutta eivät löytäneet, ja päättelivät, että asiaan liittyvä aukko on olemassa.

Tämän aukon täyttämiseksi tutkijat käyttävät monikomponenttista SDM-toteutusstrategiaa, jota ohjaavat Consolidated Framework for Implementation Research ja Normalisointiprosessiteoria. Strategia sisältää: (1) organisaation valmiuden arvioinnin SDM:lle käyttämällä Measuring Organisational Readiness for patient Engagement (MORE) -tiimipohjaista tutkimusta räätälöidyn strategian kehittämiseksi kussakin toimipaikassa, jossa puututaan mahdollisiin täytäntöönpanon esteisiin; (2) verkossa tai henkilökohtaisesti SDM:n ja Option Grid -työkalujen esittely (tämä sisältää palautetta ja valmennusta); (3) kliinikon pääsy useisiin Option Grid ePDA-muotoihin (teksti-, kuva- ja online-interaktiivinen versio ja painetut espanjankieliset versiot) ja; (4) ehdotetun SDM-lähestymistavan ja uusien todisteiden integrointi (tarvittaessa) olemassa oleviin kliinisen käytännön ohjeisiin mahdollisuuksien mukaan (esim. American College of Obstetricians and Gynecologists).

Opiskelun tavoitteet

Tutkijat ehdottavat, että kohdun fibroidien hoitojen vertailevaa tehokkuutta koskevaa näyttöä sisällytetään monikomponenttiseen SDM-toteutusstrategiaan. Tutkijat arvioivat monikomponenttisen SDM-toteutusstrategian vaikutusta kohdun fibroidien hoitoon hakevien naisten hoitoon viidessä eri gynekologisessa ympäristössä ja eri sosioekonomisissa kerroksissa. Tutkijat tutkivat myös todellisen kliinisen kontekstin viidestä osallistujapaikasta määrittääkseen onnistuneesti (tai epäonnistuneesti) kestävän monikomponenttisen SDM-strategian ominaisuudet.

Tutkimuksen kuvaus

Menettely Ennen käyttöönottoa edeltävää vaihetta vähintään 10 sidosryhmää kustakin toimipaikasta suorittaa Measuring Organizational Readiness for patient Engagement (MORE) -tutkimuksen, joka on suunniteltu mittaamaan terveydenhuoltoorganisaation halukkuutta ja kykyä toteuttaa tehokkaasti potilaiden osallistumista terveydenhuoltoon. Osallistuvat kliinikot suorittavat myös ADOPT-kyselyn arvioidakseen asenteitaan potilaiden päätöksenteon apuvälineisiin käyttöönottoa edeltävän vaiheen alussa.

Toteutusvaiheessa projektitiimi tunnistaa etukäteen tukikelpoiset potilaat kussakin projektipaikassa laitosten avohoidon vastaanottojärjestelmien kautta. Kliinisen tapaamisen jälkeen klinikan henkilökunta antaa kelvollisille potilaille tablet-tietokoneen suostumuslomakkeen ja kyselyn täyttämistä varten. Potilaat ilmoittavat kyselyssä sähköpostiosoitteensa, jotta he voivat saada seurantakyselyn kolmen kuukauden kuluttua kohtaamisesta. Sen mittaamiseksi, missä määrin kliinikot ottavat potilaita mukaan päätöksentekoprosessiin, kussakin paikassa olevat tutkimusavustajat tallentavat satunnaisesti viisi kliinistä kohtaamista jokaista osallistuvaa kliinikkoa kohti.

Tutkimustoimenpiteet kuvataan huolellisesti kahden kuukauden aloitusjakson aikana osallistuvien laitosten kliinikoille, jotka tapahtuvat esi- ja aktiivisen toteutusjakson välillä.

Jokainen paikka päättää, mitä interventiota (tai yhdistelmää) he haluavat toteuttaa, sekä mahdollisesti ehdottaa uusia tapoja esitellä työkalu(t) potilaille. Tämä on osa täytäntöönpanostrategiaa, ja se perustuu organisaation valmiuden arvioimiseen potilaiden osallistumiseen kussakin toimipisteessä, joka valmistuu käyttöönottoa edeltävän vaiheen aikana. Tutkimushenkilöstö kussakin paikassa tunnistaa soveltuvat potilaat ennen käyntiään avohoidon aikataulujärjestelmiensä kautta ja heillä on mahdollisuus lähettää postitse tai, jos klinikan käytäntö sallii, lähettää sähköpostia Option Gridiin ennen tapaamistaan. Potilaita, jotka saavat työkalut etukäteen, neuvotaan (saatekirjeellä) käyttämään työkalua valmistautuakseen kohtaamiseensa lääkärinsä kanssa. Potilaita rohkaistaan ​​arvioimaan, ovatko usein kysytyt kysymykset myös heitä huolestuttavia asioita, ja pyytämään klinikan henkilökuntaa selittämään heille epäselvät kohdat.

Kliinikolla on myös mahdollisuus esittää vaihtoehtoruudukko kliinisen kohtaamisen aikana. Tämän prosessin helpottamiseksi vastaanottohenkilökunta (tai joku muu klinikalla) voisi tarjota työkalun potilaalle ennen käyntiä siltä varalta, että he eivät tuo postitettuaan kopiotaan. Tai lääkintäavustaja voi tarjota työkalun potilaalle huoneeseen tultuaan. Option Grid -esitystapa räätälöidään parhaiten sopimaan kunkin toimipisteen klinikan kulkuun. Kliinikot, joilla on pääsy Option Gridin online-versioon, kirjaavat sähköisen työkalun käytön potilaan sähköiseen potilastietoihin. Kolmanneksi kliinikot voivat antaa vaihtoehtoruudukon potilaalle tapaamisen lopussa, jotta he voivat viedä sen kotiin ja tarkastella sen sisältöä muiden kanssa. Tämä voidaan tehdä tulostamalla paperikopio tai verkkoversiota käytettäessä lähettämällä URL-linkki potilaalle sähköpostitse. Tapaamisen jälkeen potilaalle toimitetaan tabletti, jolla hän voi antaa suostumuksensa ja täyttää tutkimuskyselyt. Potilaille lähetetään sähköpostilla seurantalinkki kolmen kuukauden kuluttua kohtaamisesta seurantakyselyn suorittamista varten. Kuten käyttöönottoa edeltävässä vaiheessa, kussakin toimipisteessä oleva tutkimusassistentti tallentaa viisi peräkkäistä kliinistä tapaamista kullekin osallistuvalle kliinikolle mitatakseen, missä määrin kliinikot osallistuvat potilaat päätöksentekoprosessiin ja täyttävät tarkkuuden tarkistuslistan.

Arvioidakseen, toteutettiinko interventio kestävästi, tutkijat ottavat huomioon terveydenhuollon monimutkaisten interventioiden toteuttamiseen suoraan osallistuvien ammattilaisten näkökulman NOMAD Normalisation Process Theory -instrumentin avulla. Tutkijat arvioivat myös kliinikon asenteen ADOPT-kyselyn avulla ja haastattelevat osallistuvia kliinikkoja selvittääkseen toimenpiteen hyödyllisyyden, suorittaakseen uskollisuusarvioinnin ja laskeakseen interventioon osallistuvien potilaiden prosenttiosuuden. Lisäksi tutkijoilla on käytössään haastatteludata, joka auttaa tutkijoita määrittämään, onko systeeminen käyttö jatkuvaa.