Implementierung von Uterusmyom-Optionsraster-Patientenentscheidungshilfen in fünf organisatorischen Einstellungen (UPFRONT)

Hintergrund & Bedeutung

Uterusmyome sind gutartige Wucherungen der glatten Muskulatur in der Gebärmutter. Ein Teil der Myome verursacht im Laufe ihres Wachstums Probleme wie starke Menstruationsblutungen, Beckenschmerzen, Beschwerden beim Geschlechtsverkehr und/oder Schwierigkeiten, schwanger zu werden. Einige Myome verursachen Fehlgeburten, Frühgeburten und erhöhen das Risiko eines Kaiserschnitts. Es stehen mehrere Behandlungen zur Verfügung: Medikamente, Entfernung der inneren Schicht der Gebärmutterwand (Endometriumablation), Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) oder eines Teils des Myoms (Myomektomie) oder Blockierung eines Teils der Blutversorgung der Gebärmutter (Gebärmutterarterie). Embolisation). Angesichts der unterschiedlichen Folgen der Behandlungsoptionen, wie z. B. Arbeitsausfall und Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit, hängt die Wahl der besten Option von individuellen Präferenzen ab. Diese Studie zielt darauf ab, die Gesundheitsversorgung und die Behandlungsoptionen für Frauen mit unterschiedlichem sozioökonomischem Status (SES) und Gesundheitskompetenz zu verbessern, die Symptome von Uterusmyomen aufweisen.

Ungefähr 50 % der Frauen im gebärfähigen Alter haben Myome, und mindestens 50 % dieser Frauen haben signifikante Symptome. Diese Frauen berichten von einer erheblichen Beeinträchtigung der Lebensqualität und erhöhten Kosten im Zusammenhang mit den Auswirkungen auf das tägliche Leben. Während die vorhandene Evidenz zu Ungleichheiten bei der Wahl der Behandlung nicht schlüssig ist, ist die damit verbundene sozioökonomische Belastung bei afroamerikanischen Frauen und Frauen mit niedrigerem SES noch größer. Trotz einer größeren Inzidenz und Schwere symptomatischer Myome bei afroamerikanischen Frauen, hispanischen Frauen und Frauen mit niedrigerem SES zeigt eine Studie, dass diese Frauen sich weniger wahrscheinlich einem laparoskopischen Eingriff unterziehen, während eine andere Studie keine signifikanten Unterschiede zwischen den Eingriffsraten zwischen Afrikanern fand -Amerikanische und weiße Frauen. Nichtsdestotrotz erleben afroamerikanische Frauen mit größerer Wahrscheinlichkeit schlechte Behandlungsergebnisse als weiße Frauen.

Eine systematische Übersichtsarbeit (2002) zeigte, dass es keine ausreichenden Beweise für die vergleichende Wirksamkeit von Behandlungen für Uterusmyome gibt. Viswanathan bestätigte diese Ansicht im Jahr 2007 und sagte, dass "der Mangel an qualitativ hochwertigen Beweisen bemerkenswert ist, wenn man bedenkt, wie häufig dieses Problem auftritt". Ein Bericht von Velentgas et al. zeigte ähnliche Ergebnisse zwischen den uterinerhaltenden Behandlungsoptionen (Endometriumablation, Uterusarterienembolisation und Myomektomie) beim Auftreten neuer oder wiederkehrender Symptome nach der Behandlung. Myomektomie und Uterusarterienembolisation führten im Vergleich zur Endometriumablation zu einem geringeren Risiko für einen Folgeeingriff. Der Mangel an vergleichenden Beweisen, die die Überlegenheit einer Behandlung belegen, verstärkt die Rolle der gemeinsamen Entscheidungsfindung (SDM) in diesem Zusammenhang.

SDM gilt als Höhepunkt der patientenzentrierten, ethischen Versorgung und zielt darauf ab, die wechselseitige Kommunikation zwischen Ärzten und Patienten zu fördern. Patientenentscheidungshilfen sind Interventionen, die Patienten evidenzbasierte Informationen liefern, damit sie Entscheidungen treffen können, die ihren Präferenzen entsprechen, und so den SDM-Prozess erleichtern. Beispielsweise sind Option Grid Entscheidungshilfen für Patienten (ePDAs) in verschiedenen Formaten (Papier, Bild, online interaktiv) verfügbar und präsentieren Informationen in tabellarischer Form, damit Patienten Optionen vergleichen können. Die Verwendung von Option Grids und anderen ähnlichen ePDAs in anderen Umgebungen beweist ebenfalls, dass diese Tools effektiv sind. Eine Step-Wedge-Studie zeigte ein höheres Maß an SDM, wenn Option Grid-Entscheidungshilfen bei Patienten mit Kniearthrose verwendet wurden, sowie eine Zunahme des Patientenwissens, ohne die Dauer der Begegnung zu verlängern. Ähnliche Ergebnisse wurden gefunden, als Option Grid ePDAs von Kinderärzten verwendet wurden, deren Eltern vor Entscheidungen über die Beschneidung standen. Darüber hinaus haben fünf randomisierte Studien mit ePDAs an der Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, ihre Wirkung auf SDM gezeigt, während es weniger Hinweise darauf gibt, dass PDAs, die ausschließlich von Patienten vor klinischen Begegnungen verwendet werden, zu beobachteten Veränderungen bei SDM führen.

Die Forscher haben klare Beweise aus bestehenden Forschungsergebnissen und ihren eigenen Konsultationen mit Patientenpartnern, dass Frauen mit Myomen Kompromisse bei der Behandlung in Betracht ziehen und sich an Entscheidungsprozessen beteiligen möchten. Eine Studie mit einem Prä-ePDA für Frauen mit Uterusmyomen zeigte Auswirkungen auf das Wissen und die Zufriedenheit, aber keine Auswirkung auf die Übereinstimmung zwischen Präferenzen und Entscheidungen. Eine Vorher-Nachher-Studie des aktuellen Teams hat gezeigt, dass die Verwendung des bestehenden Uterusmyom-Optionsrasters sowohl nach Beobachtungs- als auch nach Patientenberichten zu höheren SDM-Werten führte. Trotz des Interesses von Patientinnen mit Uterusmyomen, an ihren Gesundheitsentscheidungen mitzuwirken, und der positiven Auswirkung von Uterusmyom-ePDAs auf SDM bleibt die Implementierung von SDM-Ansätzen in der Routineversorgung eine Herausforderung.

Die Implementierung von SDM bleibt in einer Reihe von Einrichtungen des Gesundheitswesens schwierig, und der Erfolg hängt von mehr als der einfachen Verteilung von PDAs an Patienten ab. Es bestehen systemische und organisatorische Barrieren, die mit Anreizen und etablierten Verhaltensmustern zusammenhängen. Es gibt jedoch Hinweise darauf, dass es möglich ist, SDM zu implementieren, insbesondere wenn es von klinischen Champions, organisatorischen Strategien und effektiven Bemühungen zur Integration elektronischer Krankenakten unterstützt wird, insbesondere wenn Tools gut in Arbeitsabläufe passen) und mit einer Vielzahl von nützlich sind Patienten. Die Forscher suchten, konnten aber keine Studien zur Implementierung von Uterusmyomen ePDAs in klinischen Umgebungen finden und kamen zu dem Schluss, dass eine relevante Lücke besteht.

Um diese Lücke zu schließen, werden die Ermittler eine SDM-Implementierungsstrategie mit mehreren Komponenten verwenden, die sich am Consolidated Framework for Implementation Research und der Normalization Process Theory orientiert. Die Strategie umfasst: (1) Bewertung der organisatorischen Bereitschaft für SDM mithilfe der Messung der organisatorischen Bereitschaft für das Patientenengagement (MORE) – eine teambasierte Umfrage zur Entwicklung einer maßgeschneiderten Strategie an jedem Standort, die potenzielle organisatorische Hindernisse für die Implementierung anspricht; (2) Online- oder persönliche Einführung in SDM und die Option Grid-Tools (dies umfasst Feedback und Coaching); (3) klinischer Zugang zu mehreren Formaten von Option Grid ePDAs (Text, Bild und interaktive Online-Version und gedruckte spanische Versionen) und; (4) die Integration eines vorgeschlagenen SDM-Ansatzes und neuer Erkenntnisse (sofern zutreffend) in bestehende klinische Praxisleitlinien, wo dies möglich ist (z. B. das American College of Obstetricians and Gynecologists).

Studienziele

Die Forscher schlagen vor, neue vergleichende Wirksamkeitsnachweise über Uterusmyombehandlungen in eine SDM-Implementierungsstrategie mit mehreren Komponenten aufzunehmen. Die Forscher werden die Auswirkungen einer aus mehreren Komponenten bestehenden SDM-Implementierungsstrategie für die Versorgung von Frauen bewerten, die eine Behandlung für Uterusmyome in fünf verschiedenen gynäkologischen Einrichtungen und über sozioökonomische Schichten hinweg suchen. Die Forscher werden auch den realen klinischen Kontext der fünf teilnehmenden Standorte untersuchen, um die Merkmale einer erfolgreich (oder nicht erfolgreich) aufrechterhaltenen SDM-Strategie mit mehreren Komponenten zu bestimmen.

Studienbeschreibung

Verfahren Vor der Vorimplementierungsphase werden mindestens 10 Interessengruppen von jedem Standort die Umfrage „Measuring Organizational Readiness for Patient Engagement“ (MORE) ausfüllen, die darauf ausgelegt ist, die Bereitschaft und Fähigkeit einer Gesundheitsorganisation zu messen, Patientenengagement im Gesundheitswesen effektiv umzusetzen. Teilnehmende Kliniker werden auch die ADOPT-Umfrage ausfüllen, um ihre Einstellung zu Entscheidungshilfen für Patienten zu Beginn der Vorimplementierungsphase zu bewerten.

Während der Vorimplementierungsphase werden geeignete Patienten im Voraus vom Projektteam an jedem Projektstandort über die ambulanten Terminsysteme der Standorte identifiziert. Nach ihrer klinischen Begegnung stellt das Klinikpersonal berechtigten Patienten einen Tablet-Computer zur Verfügung, um das Einwilligungsformular auszufüllen und die Umfrage auszufüllen. Die Patienten geben ihre E-Mail-Adresse in der Umfrage an, damit sie die Folgeumfrage drei Monate nach der Begegnung erhalten können. Um zu messen, inwieweit Kliniker Patienten in den Entscheidungsprozess einbeziehen, werden Forschungsassistenten an jedem Standort zufällig fünf klinische Begegnungen für jeden teilnehmenden Kliniker aufzeichnen.

Die Studieninterventionen werden während einer zweimonatigen Einführungsphase für Kliniker an den teilnehmenden Zentren sorgfältig beschrieben, die zwischen der Prä- und der aktiven Implementierungsphase stattfinden.

Jeder Standort entscheidet, welche Intervention (oder eine Kombination) er implementieren möchte, und schlägt möglicherweise neue Wege vor, um Patienten das/die Instrument(e) vorzustellen. Dies wird Teil der Implementierungsstrategie sein und durch die Bewertung der organisatorischen Bereitschaft zur Patientenbeteiligung an jedem Standort, die während der Vorimplementierungsphase abgeschlossen wurde, informiert werden. Das Studienpersonal an jedem Standort identifiziert geeignete Patienten vor ihren Besuchen über ihre ambulanten Planungssysteme und hat die Möglichkeit, das Optionsraster vor ihrem Termin per Post oder, sofern die Klinikrichtlinien dies zulassen, per E-Mail zu versenden. Patienten, die die Tools im Voraus erhalten, werden (mit einem Anschreiben) angewiesen, das Tool zu verwenden, um sich auf ihre Begegnung mit ihrem Kliniker vorzubereiten. Die Patienten werden ermutigt, zu beurteilen, ob die häufig gestellten Fragen Themen sind, die sie auch betreffen, und das Klinikpersonal zu bitten, Teile zu erklären, die ihnen unklar erscheinen.

Der Arzt hat auch die Möglichkeit, das Optionsraster während der klinischen Begegnung zu präsentieren. Um diesen Prozess zu erleichtern, könnte das Personal an der Rezeption (oder jemand anderes in der Klinik) dem Patienten das Tool vor dem Besuch zur Verfügung stellen, nur für den Fall, dass er sein Exemplar per Post nicht mitgebracht hat. Oder die medizinische Assistentin kann dem Patienten das Werkzeug beim Zimmereinzug zur Verfügung stellen. Die Methode der Optionsraster-Präsentation wird so zugeschnitten, dass sie am besten zum Klinikfluss an jedem Standort passt. Kliniker, die Zugriff auf die Online-Version von Option Grid haben, werden die Nutzung des elektronischen Tools in der elektronischen Krankenakte des Patienten vermerken. Drittens können Kliniker dem Patienten am Ende der Begegnung das Optionsraster geben, damit er es mit nach Hause nehmen und seinen Inhalt mit anderen besprechen kann. Dies kann durch Ausdrucken einer Papierkopie oder bei Verwendung der Online-Version durch Senden eines URL-Links per E-Mail an den Patienten erfolgen. Nach der Begegnung wird dem Patienten ein Tablet-Computer zur Verfügung gestellt, um seine Einwilligung zu erteilen und die Studienumfragen auszufüllen. Die Patienten erhalten drei Monate nach der Begegnung per E-Mail einen Follow-up-Link, um die Follow-up-Umfrage auszufüllen. Wie in der Vorimplementierungsphase wird ein Forschungsassistent an jedem Standort fünf aufeinanderfolgende klinische Begegnungen für jeden teilnehmenden Kliniker akustisch aufzeichnen, um zu messen, inwieweit Kliniker Patienten in den Entscheidungsprozess einbeziehen und die Treue-Checkliste ausfüllen.

Um zu beurteilen, ob die Intervention nachhaltig umgesetzt wurde, erfassen die Ermittler die Perspektive von Fachleuten, die direkt an der Umsetzung komplexer Interventionen im Gesundheitswesen beteiligt sind, indem sie das NOMAD-Normalisierungsprozesstheorie-Instrument verwenden. Die Ermittler werden auch die Einstellung der Kliniker anhand der ADOPT-Umfrage bewerten und Interviews mit teilnehmenden Klinikern führen, um den Nutzen der Intervention zu bestimmen, eine Vertrauensbewertung durchführen und den Prozentsatz der geeigneten Patienten berechnen, die die Intervention erhalten. Darüber hinaus verfügen die Ermittler über Interviewdaten, die den Ermittlern helfen, festzustellen, ob die systemische Anwendung fortgesetzt wird.