Implementering af Uterine Fibroid Option Grid Patientbeslutningshjælpemidler på tværs af fem organisatoriske indstillinger (UPFRONT)

Baggrund & betydning

Uterine fibromer er ikke-kræftfremkaldende overvækster af glat muskulatur i livmoderen. Efterhånden som de vokser, giver en del af fibromer problemer, såsom kraftige menstruationsblødninger, bækkensmerter, ubehag ved samleje og/eller besvær med at blive gravid. Nogle fibromer forårsager abort, for tidlig fødsel og øger risikoen for kejsersnit. Flere behandlinger er tilgængelige: medicin, fjernelse af det indre lag af livmodervæggen (endometrieablation), fjernelse af livmoderen (hysterektomi) eller en del af fibroiden (myomektomi) eller blokering af noget af blodtilførslen til livmoderen (livmoderens arterie) embolisering). I betragtning af de forskellige konsekvenser af behandlingsmuligheder, såsom tid væk fra arbejde og indvirkning på fertiliteten, er valget af den bedste løsning følsomt over for individuelle præferencer. Denne undersøgelse søger at forbedre sundhedsydelser og behandlingsvalg for kvinder med forskellig socioøkonomisk status (SES) og sundhedskompetenceniveauer, der oplever symptomer fra livmoderfibromer.

Cirka 50 % af kvinder i den fødedygtige alder har fibromer, og mindst 50 % af disse kvinder har betydelige symptomer. Disse kvinder rapporterer om væsentlig forringelse af livskvalitet og øgede omkostninger forbundet med påvirkningen af ​​dagligdagen. Mens eksisterende beviser ikke er entydige om forskelle i behandlingsvalg, er den tilhørende socioøkonomiske byrde endnu større hos afroamerikanske kvinder og dem med lavere SES. På trods af en større forekomst og sværhedsgrad af symptomatiske fibromer blandt afroamerikanske kvinder, latinamerikanske kvinder og kvinder med lavere SES, viser en undersøgelse, at disse kvinder er mindre tilbøjelige til at gennemgå laparoskopisk intervention, mens en anden undersøgelse ikke fandt signifikante forskelle mellem procedurerater mellem afrikanske -Amerikanske og hvide kvinder. Ikke desto mindre er afroamerikanske kvinder mere tilbøjelige til at opleve dårlige behandlingsresultater end hvide kvinder.

En systematisk gennemgang (2002) indikerede, at der ikke eksisterer tilstrækkelig evidens om den sammenlignende effektivitet af behandlinger for uterusfibromer. Viswanathan bekræftede dette synspunkt i 2007 og sagde, at "manglen på beviser af høj kvalitet er bemærkelsesværdig i betragtning af, hvor ofte dette problem opstår." En rapport fra Velentgas et al påviste lignende resultater mellem de livmoderbesparende behandlingsmuligheder (endometrieablation, uterinarterieembolisering og myomektomi) ved indtræden af ​​nye eller tilbagevendende symptomer efter behandling. Myomektomi og uterusarterieembolisering førte til en reduceret risiko for at få foretaget en efterfølgende procedure sammenlignet med endometrieablation. Manglen på komparativ evidens, der viser overlegenheden af ​​en behandling, forstærker rollen som delt beslutningstagning (SDM) i denne sammenhæng.

SDM anses for at være toppen af ​​patientcentreret, etisk pleje og har til formål at fremme tovejskommunikation mellem klinikere og patienter. Patientbeslutningshjælpemidler er interventioner, der giver evidensbaseret information til patienterne, så de kan træffe beslutninger, der stemmer overens med deres præferencer, og dermed lette SDM-processen. For eksempel er Option Grid encounter-patientbeslutningshjælpemidler (ePDA'er) tilgængelige i forskellige formater (papir, billede, online interaktiv) og præsenterer information i et tabelformat, så patienter kan sammenligne muligheder. Brugen af ​​Option Grids og andre lignende ePDA'er i andre indstillinger viser også, at disse værktøjer er effektive. Et stepped-wedge-studie viste højere niveauer af SDM, når Option Grid beslutningshjælpemidler blev brugt til patienter, der havde knæartrose, samt en stigning i patientviden uden at forlænge mødets varighed. Lignende resultater blev fundet, da Option Grid ePDA'er blev brugt af børnelæger med forældre, der stod over for beslutninger om omskæring. Derudover har fem randomiserede forsøg med ePDA'er på Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, vist deres indvirkning på SDM, hvorimod der er mindre bevis for, at PDA'er, der udelukkende anvendes af patienter før kliniske møder, fører til observerede ændringer i SDM.

Efterforskerne har tydelige beviser fra eksisterende forskning og deres egen konsultation med patientpartnere for, at kvinder med fibromer ønsker at overveje behandlingsafvejninger og engagere sig i beslutningsprocesser. Et forsøg med en præ-ePDA for kvinder med uterusfibromer viste indvirkning på viden og tilfredshed, men ingen effekt på overensstemmelse mellem præferencer og beslutninger. En præ-post undersøgelse fra det nuværende hold har vist, at brugen af ​​de eksisterende uterine fibroider Option Grid førte til højere niveauer af SDM i henhold til både observationelle og patientrapporterede mål. På trods af interesse blandt patienter med uterine fibromer for at deltage i deres beslutninger om sundhedspleje og den positive indvirkning af uterine fibroider ePDA'er på SDM, er implementering af SDM-tilgange i rutinepleje stadig udfordrende.

Implementering af SDM er fortsat vanskelig på tværs af en række sundhedsmiljøer, og succes afhænger af mere end blot at distribuere PDA'er til patienter. Der eksisterer system- og organisatoriske barrierer, relateret til incitamenter og etablerede adfærdsmønstre. Der er dog evidens for, at det er muligt at implementere SDM, især hvis det understøttes af kliniske forkæmpere, organisatoriske strategier og effektive indsatser for integration af elektroniske journaler, især hvor værktøjer passer godt ind i arbejdsgange) og er nyttige med en bred vifte af patienter. Efterforskerne søgte efter, men var ikke i stand til at finde, implementeringsundersøgelser af uterusfibromer ePDA'er i kliniske omgivelser og konkluderede, at der eksisterer et relevant hul.

For at udfylde dette hul, vil efterforskerne bruge en multi-komponent SDM implementeringsstrategi styret af det konsoliderede rammeværk for implementeringsforskning og normaliseringsprocesteorien. Strategien omfatter: (1) vurdering af organisatorisk parathed til SDM ved hjælp af Measuring Organizational Readiness for patient Engagement (MERE) - en team-baseret undersøgelse til at udvikle en skræddersyet strategi på hvert sted, der adresserer potentielle organisatoriske barrierer for implementering; (2) online eller personlig introduktion til SDM og Option Grid-værktøjerne (dette vil omfatte feedback og coaching); (3) klinikerens adgang til flere formater af Option Grid ePDA'er (tekst, billede og online interaktiv version og trykte spanske versioner), og; (4) integration af en foreslået SDM-tilgang og ny evidens (alt efter behov) i eksisterende retningslinjer for klinisk praksis, hvor det er muligt (f.eks. American College of Obstetricians and Gynecologists).

Studiemål

Efterforskerne foreslår at inkorporere nye sammenlignende effektivitetsbeviser om behandlinger af livmoderfibroider i en multi-komponent SDM implementeringsstrategi. Efterforskerne vil evaluere virkningen af ​​en multikomponent SDM-implementeringsstrategi for pleje af kvinder, der søger behandling for uterusfibromer i fem forskellige gynækologiske indstillinger og på tværs af socioøkonomiske lag. Efterforskerne vil også undersøge den virkelige kliniske kontekst fra de fem deltagende steder for at bestemme karakteristikaene for en succesfuld (eller ikke succesfuld) vedvarende en multi-komponent SDM-strategi.

Studiebeskrivelse

Procedure Forud for præ-implementeringsfasen vil minimum 10 interessenter fra hvert sted gennemføre undersøgelsen Measuring Organizational Readiness for patient Engagement (MORE), som er designet til at måle en sundhedsorganisations vilje og evne til effektivt at implementere patientengagement i sundhedsvæsenet. Deltagende klinikere vil også gennemføre ADOPT-undersøgelsen for at vurdere deres holdninger til patientbeslutningshjælpemidler i starten af ​​præ-implementeringsfasen.

Under præ-implementeringsfasen vil kvalificerede patienter blive identificeret på forhånd af projektteamet på hvert projektsted gennem lokaliteternes ambulante aftalesystemer. Efter deres kliniske møde vil klinikpersonalet give kvalificerede patienter en tablet-computer til at udfylde samtykkeformularen og udfylde undersøgelsen. Patienterne vil oplyse deres e-mailadresse i undersøgelsen, så de kan modtage den opfølgende undersøgelse tre måneder efter mødet. For at måle i hvilket omfang klinikere involverer patienter i beslutningsprocessen, vil forskningsassistenter på hvert sted tilfældigt lydoptage fem kliniske møder for hver deltagende kliniker.

Studieinterventionerne vil blive omhyggeligt beskrevet i løbet af en to-måneders initieringsperiode for klinikere på de deltagende steder, som skal finde sted mellem den præ- og den aktive implementeringsperiode.

Hvert websted vil beslutte, hvilken intervention (eller en kombination), de ønsker at implementere, samt potentielt foreslå nye måder at introducere værktøjet/værktøjerne til patienterne. Dette vil være en del af implementeringsstrategien og være baseret på vurderingen af ​​organisationens parathed til patientinddragelse på hvert sted, der er afsluttet i præ-implementeringsfasen. Undersøgelsespersonalet på hvert sted vil identificere kvalificerede patienter forud for deres besøg gennem deres ambulante planlægningssystemer og vil have mulighed for at maile eller, hvor det er tilladt i henhold til klinikkens politik, e-maile Option Grid før deres aftale. Patienter, der modtager værktøjerne på forhånd, vil blive instrueret (med et følgebrev) i at bruge værktøjet til at forberede deres møde med deres kliniker. Patienterne vil blive opfordret til at vurdere, om de ofte stillede spørgsmål er emner, der også bekymrer dem, og til at bede klinikpersonalet om at forklare de dele, der forekommer uklare for dem.

Klinikeren vil også have mulighed for at præsentere Option Grid under det kliniske møde. For at lette denne proces kunne receptionspersonalet (eller en anden i klinikken) levere værktøjet til patienten før besøget, bare hvis de ikke medbragte deres postede kopi. Eller lægeassistenten kan levere værktøjet til patienten ved værelse. Metoden til præsentation af Option Grid vil blive skræddersyet til bedst at passe til klinikkens flow på hvert sted. Klinikere, der har adgang til onlineversionen af ​​Option Grid, vil registrere brugen af ​​det elektroniske værktøj i patientens elektroniske journal. For det tredje kan klinikere give Option Grid til patienten ved slutningen af ​​mødet, så de kan tage det med hjem og gennemgå indholdet med andre. Dette kan gøres ved at udskrive en papirkopi, eller hvis du bruger onlineversionen, ved at sende et URL-link til patienten via e-mail. Efter mødet vil patienten blive forsynet med en tablet-computer for at give samtykke og udfylde undersøgelsesundersøgelserne. Patienterne vil få tilsendt et opfølgningslink via e-mail tre måneder efter mødet for at gennemføre opfølgningsundersøgelsen. Ligesom præ-implementeringsfasen vil en forskningsassistent på hvert sted lydoptage fem på hinanden følgende kliniske møder for hver deltagende kliniker for at måle, i hvilket omfang klinikere involverer patienter i beslutningsprocessen og udfylde troskabstjeklisten.

For at vurdere om interventionen var bæredygtigt implementeret, vil efterforskerne indfange perspektivet fra fagpersoner, der er direkte involveret i arbejdet med at implementere komplekse interventioner i sundhedsvæsenet ved hjælp af NOMAD Normalization Process Theory-instrumentet. Efterforskerne vil også vurdere klinikerens holdning ved hjælp af ADOPT-undersøgelsen og gennemføre interviews med deltagende klinikere for at bestemme nytten af ​​interventionen, foretage en troskabsvurdering og beregne procentdelen af ​​kvalificerede patienter, der modtager interventionen. Derudover vil efterforskerne have interviewdata, som vil hjælpe efterforskerne med at afgøre, om systemisk brug er vedvarende.